對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低在急性ST段抬高心肌梗死患者中的臨床價(jià)值

關(guān)欣亮 艾 輝 王春梅 李艷芳 朱小玲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診綜合病房，北京100029)

急性ST段抬高心肌梗死(acute ST-elevation myocardial infarction，STEMI)患者常伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(reciprocal ST-segment depression，RSTD)的現(xiàn)象，RSTD可能提示非梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarction related artery，IRA)的急性缺血，代表了更大范圍的缺血或梗死范圍［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為 STEMI的常規(guī)治療方法之一。目前，有關(guān)STEMI患者出現(xiàn)RSTD的臨床意義目前無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，為此，我們對(duì)STEMI患者出現(xiàn)RSTD的臨床價(jià)值進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2011年1月至2012年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診科就診并入院的年齡＞18歲的STEMI患者。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)2001年12月公布的《急性心肌梗死診斷和治療指南》和2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA)相關(guān)指南［2］，STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:① 持續(xù)劇烈胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不緩解;② 代表1個(gè)壁的2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，或相鄰的2個(gè)或2個(gè)以上胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV;③血清心肌標(biāo)志物濃度有動(dòng)態(tài)變化?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病至急診科的就診時(shí)間≤24 h;② 同意接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary artery angiography，CAG)。排除標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病至急診科的就診時(shí)間＞24 h;②拒絕接受CAG;③合并心臟破裂、室間隔穿孔等機(jī)械合并癥;④ 合并肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、急性腦血管病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病和肝腎功能明顯異常;⑤已溶栓;⑥既往有急性ST段抬高心肌梗死。

1.2 觀察指標(biāo)

1)患者一般情況:年齡、性別、入院時(shí)收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、心肌梗死的部位、Killip分級(jí)、既往高血壓病史、2型糖尿病病史、腦血管病史、高脂血癥病史和吸煙史。

2)實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞總數(shù)(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血肌酐(creatinine，Cr)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、肌酸激酶同工酶(creatinekinase-MB，CK-MB)和肌鈣蛋白I(troponin I，TnI)。所有指標(biāo)均于發(fā)病24 h內(nèi)取血送檢。

3)輔助檢查:18導(dǎo)聯(lián)心電圖(electrocardiogram，ECG):ST段抬高程度和RSTD程度、超聲心動(dòng)圖(ultracardiography，UCG):左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)和左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)。

4)CAG結(jié)果和合并癥的發(fā)生情況:單支或多支血管病變、IRA、是否使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intraaortic balloon pump，IABP)、是否發(fā)生惡性心律失常、心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、心肺復(fù)蘇的比例、病死率和住院時(shí)間。

1.3 方法

根據(jù)ECG是否出現(xiàn)RSTD，將患者分為RSTD組和非RSTD組。RSTD組為STEMI伴RSTD至少＞0.1 mV。非RSTD組為STEMI不伴RSTD或RSTD＜0.1 mV。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線情況的比較

318例STEMI患者從癥狀開始至首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診科行PCI平均時(shí)間為(279.88±123.62)min。2組患者在性別、年齡、入院時(shí)的DBP、HR和既往史的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而入院時(shí)的SBP、Killip分級(jí)和心肌梗死的部位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，P=0.013和 P＜0.001)，詳見表 1。

表1 2組患者的基線情況比較Tab.1 Baseline characteristics of patients between two groups n(%)

2.2 2組患者化驗(yàn)室檢查的比較

2組患者WBC、Hb、Cr和FPG的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但CK-MB和TnI水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001和P＜0.001)，詳見表2。

表2 2組患者的化驗(yàn)室檢查比較Tab.2 Laboratory findings of patients between two groups

2.3 2組患者輔助檢查的比較

2組患者的LVEDD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度、RSTD程度和LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，P＜0.001和P＜0.001)，詳見表3。

表3 2組患者的輔助檢查比較Tab.3 Diagnostic examinations of patients between two groups

2.4 2組患者CAG結(jié)果及合并癥情況的比較

RSTD組患者多支血管病變情況更常見(P＜0.001)，IRA多發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)(P＜0.001)。心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克及心肺復(fù)蘇的比例明顯高于非RSTD組(P=0.007，P=0.012，P=0.041，P=0.033)，且RSTD組住院時(shí)間長(zhǎng)，IABP使用率和院內(nèi)病死率高(P＜0.001，P=0.002 和 P=0.018)，詳見表4。

3 討論

本研究顯示2組患者在高危因素上，如年齡、性別、既往高血壓史、2型糖尿病、高脂血癥、腦血管病史及吸煙史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明RSTD的發(fā)生與上述危險(xiǎn)因素的關(guān)系不大，同時(shí)2組患者的基線情況具有可比性。我們發(fā)現(xiàn)入院時(shí)SBP與RSTD的發(fā)生相關(guān)，RSTD組入院時(shí)SBP低于非RSTD組，而且心源性休克的發(fā)生比例高于非RSTD組，反映出RSTD患者的病情相對(duì)嚴(yán)重，提示我們當(dāng)臨床上出現(xiàn)低血壓，甚至心源性休克時(shí)，一定要考慮患者可能存在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄，尤其要警惕存在左主干病變或合并較大面積的心肌壞死。ACC/AHA已將SBP＜100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)作為STEMI患者的高危指標(biāo)［5］。以往研究［6］顯示急性下壁心肌梗死的患者比急性前壁心肌梗死的患者預(yù)后相對(duì)良好，但其中50%的患者會(huì)出現(xiàn)合并癥導(dǎo)致預(yù)后不佳。大部分的急性下壁心肌梗死有Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，其中80%～90%是由于RCA閉塞造成，小部分是由于回旋支(left circumflex artery，LCX)閉塞造成。從我們的研究結(jié)果可以看出急性下壁心肌梗死的患者比急性前壁心肌梗死的患者發(fā)生RSTD的比例高，說明急性下壁心肌梗死的血管病變情況重，缺血或梗死范圍大，其危險(xiǎn)性仍不容小覷。

表4 2組患者的CAG結(jié)果及合并癥情況比較Tab.4 Angiographic findings and complications of patients between two groups n(%)

本研究中RSTD組患者ST段抬高程度明顯高于非RSTD組，且CK-MB和TnI的峰值也明顯高于非RSTD組，均表明RSTD患者心肌梗死的面積較大，心肌損害嚴(yán)重。Killip分級(jí)于1967年提出并沿用至今，其與心肌損害直接相關(guān)。本研究顯示RSTD組患者在Killip分級(jí)上高于非 RSTD組，且 LVEF低于非RSTD組，說明RSTD能夠預(yù)示患者的心肌梗死面積及心臟功能狀況，可以較好區(qū)分高?；颊?。CAG結(jié)果顯示RSTD患者血管條件差，多支病變發(fā)生率高。RSTD患者因?yàn)閺?fù)雜而嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈血管病變導(dǎo)致長(zhǎng)期的心肌缺血，一旦發(fā)生STEMI，心肌梗死范圍廣泛，且病變彌漫，病死率高［7］。RSTD患者發(fā)生合并癥(心房纖顫、傳導(dǎo)阻滯和心源性休克)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，一方面是由于患者心臟功能差，發(fā)生各種心律失常的風(fēng)險(xiǎn)高;另一方面在RSTD組急性下壁心肌梗死發(fā)生率高，影響到房室結(jié)供血的可能性大，心律失常的發(fā)生率自然較高。由于RSTD患者易出現(xiàn)以上合并癥，住院時(shí)間必將延長(zhǎng)，加之研究顯示RSTD組患者院內(nèi)病死率高，均提示RSTD患者預(yù)后不佳［8］。

Deshmukh等［9］認(rèn)為RSTD代表與梗死區(qū)域損傷相關(guān)的電生理現(xiàn)象，D?rler等［10］認(rèn)為其代表較大面積的心肌梗死延伸到心臟的前壁或后壁，并發(fā)非IRA的急性缺血。本研究結(jié)果提示STEMI患者出現(xiàn)RSTD預(yù)示著不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，嚴(yán)重威脅患者生命。我們認(rèn)為RSTD代表了非IRA的急性心肌缺血和較大范圍的心肌梗死，盡早恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流是減少患者病死率的重要治療策略。

伴RSTD的STEMI患者有不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，且預(yù)后不佳。對(duì)于STEMI患者，ECG是重要的輔助檢查，可很好地區(qū)分高、低?；颊撸瑥亩鴥?yōu)化治療方案，提高患者的生存率。

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