針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對肺切除術(shù)后患者肺功能的影響

胡 峻 胡宗德 陳 晨

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)外科，上海200021;2.上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院中醫(yī)科，上海201209)

隨著肺癌發(fā)病率的增高以及肺結(jié)核等許多疾病的手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大，目前施行肺切除手術(shù)治療的患者日益增多［1］?；颊哂捎谧陨碓械募膊∮绊?，加上手術(shù)麻醉、損傷打擊，胸腔內(nèi)積液或積氣限制了肺膨脹，使肺有效的呼吸面積減少，很容易造成術(shù)后呼吸功能的下降［2］。本研究采用祖國傳統(tǒng)針刺療法配合系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對肺切除術(shù)后病人進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療，進(jìn)一步評價針刺配合康復(fù)訓(xùn)練兩者的協(xié)同處理在肺切除術(shù)后病人的肺功能恢復(fù)中的作用和地位。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2008年4月至2011年1月在中上海浦東新區(qū)肺科醫(yī)院及上海市肺科醫(yī)院收治的肺癌患者100例。

1)納入標(biāo)準(zhǔn):必須同時符合下列選項(xiàng)者，方能納入本試驗(yàn)。有病理細(xì)胞學(xué)依據(jù)，預(yù)計生存時間≥3個月，卡氏評分≥60，距末次放射性治療及化學(xué)治療至少3周以上;已行肺切除術(shù)后1周的患者;年齡30～65歲，男女不限;已完善輔助檢查，既往無免疫系統(tǒng)疾病者;已簽署知情同意書者。

2)排除標(biāo)準(zhǔn):如符合下列任意1個選項(xiàng)，即應(yīng)排除。經(jīng)穴局部有皮膚感染的患者;有上肢或者下肢神經(jīng)損傷的患者;近4周內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)的患者;不能配合完成研究計劃的患者，包括語言困難、有傳染病及其他病史。

3)中止撤出標(biāo)準(zhǔn):如符合下列任意1個選項(xiàng)，即應(yīng)中止撤出。試驗(yàn)中發(fā)生嚴(yán)重安全性問題;試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)臨床試驗(yàn)方案有重大失誤，難以評價針刺效果;試驗(yàn)管理原因。

4)病例剔除標(biāo)準(zhǔn):如符合下列任意1個選項(xiàng)，即應(yīng)剔除，不計入各觀察指標(biāo)的評價。未執(zhí)行本試驗(yàn)方案規(guī)定的受試者;觀察項(xiàng)目不全且不能評價試驗(yàn)效果及具有不良反應(yīng)的受試者。

1.2 樣本量估計及脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)非中心F分布β界值的正態(tài)近似公式，計算每組所需最少例數(shù)n，公式通過計算，每組所需最少例數(shù)n=40。研究中由于某種原因未能完成臨床研究的病例，允許不超過總樣本量的20%脫落。所以本課題每組納入50例，2組共100例。

1.3 分組與試驗(yàn)方法

1)分組:根據(jù)受試者進(jìn)入研究的時間先后順序，采用隨機(jī)平行對照的研究方法。隨機(jī)方法采用隨機(jī)數(shù)字表的方法。獲取隨機(jī)數(shù)字，按照奇偶數(shù)將100例肺切除術(shù)后患者分為含相等例數(shù)的2個組:A(康復(fù)治療)組、B(針刺配合康復(fù)治療)組，每組50例。

2)試驗(yàn)方法:

A組:每個受試對象術(shù)后恢復(fù)期的綜合治療除按照常規(guī)方法進(jìn)行治療和護(hù)理外配合康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練:①呼吸功能鍛煉:呼吸訓(xùn)練的目的是以緩慢的深吸氣增加肺泡通氣，提高呼吸頻率，維持適當(dāng)氣體交換和緩解呼吸困難，恢復(fù)有效呼吸。練習(xí)應(yīng)在輕松自然的情況下進(jìn)行，視患者情況，循序漸進(jìn)。②術(shù)后早期活動:術(shù)后盡早鼓勵患者在床上做四肢及軀干的被動運(yùn)動加主動運(yùn)動，如肢體行外展、外旋、握拳、觸摸對側(cè)耳朵、擴(kuò)胸運(yùn)動，下肢可作抬起、伸屈等床上活動。進(jìn)行床上運(yùn)動時，密切注意患者的變化，以不引起疲勞為度，保護(hù)患者的手術(shù)切口和各種引流管不被牽拉、脫落等;注意引流瓶的位置，保持引流有效通暢。拔除引流管后?？梢暬颊卟∏椋膭罨颊呦麓不顒?，同時可適當(dāng)?shù)嘏浜虾粑鼌f(xié)調(diào)運(yùn)動。

B組:在常規(guī)方法進(jìn)行治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上加用康復(fù)訓(xùn)練和針刺療法。針刺療法:取穴為雙側(cè)尺澤(定位:肘關(guān)節(jié)，當(dāng)肘二頭肌腱之外方，肱橈肌起始部)、內(nèi)關(guān)(定位:前臂掌側(cè)，當(dāng)曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間)、足三里〔定位:小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指(中指)〕，以上穴位用毫針針刺，進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min。

以上治療以2周為一療程，共康復(fù)治療1個療程(包括住院治療和門診隨訪)。

1.4 隨訪

2周治療結(jié)束后門診隨訪1次，或電話隨訪1次，必要時上門隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)

肺功能:使用肺功能儀，測定第1秒用力呼氣容積(forcal expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、最大通氣量(maximum miaute ventilation，MVV)。上述各項(xiàng)肺功能指標(biāo)在訓(xùn)練開始前和訓(xùn)練2周結(jié)束后各檢測一次。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，兩組計量資料服從正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用單因素方差分析法進(jìn)行比較。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P值小于或等于0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前基線比較

本次試驗(yàn)共選取100例肺癌患者，所有患者均有病理細(xì)胞學(xué)依據(jù)。預(yù)計生存時間≥3個月，卡氏評分≥60，距末次放化療至少3周以上?；颊卟捎脭?shù)字表法隨機(jī)分入治療組和對照組，其中男性64例，女性36例，年齡38歲～72歲，平均(51.54～4.20)歲;腺癌56例，鱗癌44例;患者均經(jīng)過既往治療:手術(shù)+化療34例，手術(shù)+放療21例，放療+化療31例，單純化療20例。實(shí)驗(yàn)結(jié)束時A組排除或脫落病例4例，B組為3例(表1)。

表1 兩組患者一般性資料比較Tab.1 General data comparison of two groups patients(±s)

表1 兩組患者一般性資料比較Tab.1 General data comparison of two groups patients(±s)

T=2.221;P=0.659.

Group Number of case Gender Male Female Age/year Control 46 31 15 56.34±10.12 Treatment 47 29 18 59.21±12.24

表1顯示，兩組患者治療前的性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。即兩組患者治療前在性別、年齡方面具有可比性。

2.2 兩組受試者治療前后肺功能值比較

結(jié)果(表2)顯示，對照組治療前后肺功能比較P＞0.05，提示對照組在呼吸功能鍛煉+術(shù)后早期活動鍛煉下，對于患者肺功能的恢復(fù)治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義;治療組治療前后比較P＜0.01，提示治療組在康復(fù)聯(lián)合針刺治療后，肺功能前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療后肺功能明顯好于治療前;治療組與對照組治療前后比較P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。其提示兩組FEV1、MVV結(jié)果比較差異顯著，治療組明顯優(yōu)于對照組。

表2 兩組受試者治療前后肺功能FEVl、MVV值比較Tab.2 Lung function(FEV1、MVV)comparison of the two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組受試者治療前后肺功能FEVl、MVV值比較Tab.2 Lung function(FEV1、MVV)comparison of the two groups before and after treatment(±s)

FEV1:forced expiratory volume in one second;MVV:maximum minute ventilation;＊＊ P＜0.01 vs group before treatment;△P＜0.05 vs control group after treatment.

FEV1MVV Group Number of case Before treatment After treatment Before treatment After treatment Control 46 75.11±1.62 82.36±0.25* 67.26±1.55 73.87±0.29*Treatment 47 76.68±0.66 86.36±2.41＊＊△ 66.78±0.29 82.19±2.71＊＊△

2.3 治療組中性別對肺功能恢復(fù)比較

表3顯示，治療組中男女性患者治療前后肺功能狀況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療組中男性與女性治療后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以上結(jié)果提示在治療中，男女性別差異對于肺功能的恢復(fù)影響水平無統(tǒng)計學(xué)意義，即性別不影響肺功能術(shù)后的恢復(fù)。

表3 性別對治療組肺功能的影響Tab.3 Comparison of lung function the treatment group different gender(±s)

表3 性別對治療組肺功能的影響Tab.3 Comparison of lung function the treatment group different gender(±s)

FEV1:forced expiratory volume in one second;MVV:maximum minute ventilation.

FEV1MVV Group Number of case Before treatment After treatment Before treatment After treatment Male 29 75.65±0.63 87.36±0.25 65.62±1.20 83.71±1.12 Female 18 77.29±1.12 85.12±2.36 67.01±0.63 79.22±1.79

3 討論

肺癌是目前我國最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率均居各類惡性腫瘤的首位［1］。特別是近50年來肺癌的發(fā)病率明顯增高，嚴(yán)重危害人類的健康。正是由于肺癌發(fā)病率的增高以及肺結(jié)核等許多疾病的手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大的原因，目前施行肺切除手術(shù)治療的患者日益增多［3-4］。由于心胸外科開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、術(shù)中常擠壓肺葉以擴(kuò)大手術(shù)視野，游離食管時常損傷或刺激肺門及支氣管，反射性地引起呼吸道分泌物增加。并且患者由于自身原有的疾病影響，加上手術(shù)麻醉、損傷打擊，胸腔內(nèi)積液或積氣限制了肺膨脹，使肺有效的呼吸面積減少，容易造成呼吸功能下降。既往對于肺切除手術(shù)患者，我們主要注意圍手術(shù)期的肺功能恢復(fù)，而出院后患者及家庭成員受傳統(tǒng)觀念的影響，缺乏系統(tǒng)合理的康復(fù)鍛煉，從而導(dǎo)致肺功能恢復(fù)緩慢。但是隨著日益增長的物質(zhì)文化需求，人們對健康的要求也越來越高。對于肺切除患者來說，不僅關(guān)心手術(shù)的質(zhì)量而且很關(guān)心手術(shù)后肺功能恢復(fù)的問題。如何促進(jìn)肺切除患者術(shù)后的肺功能的恢復(fù)是目前臨床日益關(guān)切的問題。

針刺治療呼吸系統(tǒng)疾病、改善肺功能的研究一直受到針灸學(xué)者的重視。早在1961年，薩藤山等［5］曾報道，針刺可使哮喘患者呼吸道阻力下降;Chu等［6］發(fā)現(xiàn)針刺能夠改善哮喘患者的FEV1，但是療效不及吸入支氣管擴(kuò)張藥物。劉智斌等［7］發(fā)現(xiàn)頭皮發(fā)際區(qū)微針法能提高患者肺活量從而改善肺通氣。李斌等［8］研究顯示，針刺有提高患者免疫力的作用。另外，針刺還能部分地緩解支氣管痙攣。特別是對哮喘患者小氣道功能有較好的改善作用 ，從而提高患者的肺功能［9］。

更有研究［10］表明，現(xiàn)代呼吸康復(fù)技術(shù)的腹式呼吸、縮唇呼吸以及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的氣功等均可改善呼吸系統(tǒng)疾病患者的呼吸模式，如能長期堅(jiān)持訓(xùn)練，可改善患者肺功能及運(yùn)動耐力［8］。在康復(fù)鍛煉中，通過腹式呼吸鍛煉能有效地，防止小氣道過早陷閉，利于肺泡中氣體的排出［11］。縮唇腹式呼吸可以有效增加呼吸運(yùn)動的力量和效率，調(diào)動通氣的潛力，從而使患者的呼吸困難減輕，活動耐力提高［12］。同時術(shù)后的行走康復(fù)鍛煉能使身體氣機(jī)暢達(dá)，血液流動，筋骨舒展，關(guān)節(jié)活動，同時可以改善肺通氣功能，使肺活量增加，肺泡毛細(xì)血管對氧的吸收率增高，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。

在本次研究中，所選病例都為肺切除術(shù)后患者，中醫(yī)辯證多表現(xiàn)為肺虛、肺脾兩虛、肺腎兩虛。故在針刺選穴上選取足陽明胃經(jīng)足三里，調(diào)理脾胃，補(bǔ)益中氣;心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴，能打開人體內(nèi)在機(jī)關(guān)，有補(bǔ)益氣血之功。手太陰肺經(jīng)尺澤穴，《靈光賦》云:“心膨膨痛，少氣不足以息，尺澤主之”，“咳逆上氣，舌干脅痛，心煩肩寒，少氣不足以息，腹脹喘，尺澤主之”。

在本次試驗(yàn)中，所有納入病例安全性指標(biāo)檢測未見明顯異常。血尿便常規(guī)檢查、心電圖及血生物化學(xué)檢測指標(biāo)顯示治療前后未見明顯波動。通過對93例肺癌切除術(shù)患者的觀察分析顯示單純康復(fù)訓(xùn)練患者治療后肺功能有所改善，但無統(tǒng)計學(xué)差異，康復(fù)訓(xùn)練配合針刺療法治療后明顯改善肺功能，療效顯著優(yōu)于單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練。針對聯(lián)合治療的不同性別進(jìn)行分析，顯示男女不同性別在采用康復(fù)訓(xùn)練配合針刺療法改善肺功能方面無差異，提示針刺療法可應(yīng)用于不同性別的肺切除患者。

治療過程中，有2例患者出現(xiàn)下床活動后手術(shù)傷口酸痛不適，可能與患者下床時姿勢不正確有關(guān)，囑其稍作休息后即可緩解，故在后期，嚴(yán)格要求患者應(yīng)在他人的協(xié)助下先下床小坐，活動的量逐漸增加直至不需他人協(xié)助。不鼓勵在無人監(jiān)護(hù)時自行活動。1例患者于術(shù)后1周自行吸煙后出現(xiàn)刺激性咳嗽，無咯痰，無明顯胸悶、胸痛，術(shù)后傷口未見明顯開裂。遂在病人中，嚴(yán)格要求絕對禁煙，以避免環(huán)境中的微生物、煙塵和其他刺激性化學(xué)品的刺激。4例患者于留針后翻身不慎碰觸針柄，造成彎針現(xiàn)象，順彎針方向退針后可拔出，未見斷針現(xiàn)象，患者未見疼痛不適等癥狀。本次試驗(yàn)中，未出現(xiàn)暈針、留置管掉落等現(xiàn)象。

小結(jié):①在促進(jìn)肺切除術(shù)后肺功能恢復(fù)方面，康復(fù)訓(xùn)練配合針刺療法優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。②針刺療法安全性良好。

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