顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤早期手術(shù)探討

白海平，孫續(xù)祥，舒博學(xué)，馬玉新，劉威，張偉，范輝，洛磊

（1.西安航天總醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安710100；2.西安高新醫(yī)院，陜西西安710075；3.中國(guó)人民解放軍第323醫(yī)院，陜西西安710054）

顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤早期手術(shù)探討

白海平1，孫續(xù)祥1，舒博學(xué)2，馬玉新3，劉威1，張偉1，范輝1，洛磊1

（1.西安航天總醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安710100；2.西安高新醫(yī)院，陜西西安710075；3.中國(guó)人民解放軍第323醫(yī)院，陜西西安710054）

目的探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床治療路徑，以期達(dá)到早期手術(shù)治療目的。方法回顧分析2005年3月至2010年11月間我科住院動(dòng)脈瘤患者中符合經(jīng)“接診-CT篩查-CTA檢查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后直接進(jìn)行手術(shù)”治療的20例患者，該組患者發(fā)病距手術(shù)時(shí)間不超過(guò)96 h，符合早期手術(shù)治療。結(jié)果該組患者全部完成手術(shù)，證實(shí)術(shù)前CTA的診斷；出現(xiàn)短暫運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)1例，不全性肢體癱瘓1例，均于出院時(shí)恢復(fù)；平均住院時(shí)間19.6 d。結(jié)論經(jīng)CT證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)一步行3D-CTA檢查，發(fā)現(xiàn)為動(dòng)脈瘤后進(jìn)行早期手術(shù)夾閉，可以獲得好的臨床治療結(jié)果，值得進(jìn)一步嘗試。

CTA；動(dòng)脈瘤；手術(shù)；早期

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，隨時(shí)可發(fā)生二次出血進(jìn)而導(dǎo)致災(zāi)難性后果，早期治療尤為重要。由于患者入院時(shí)間早晚不同，數(shù)字減影動(dòng)脈血管成像（DSA）造影檢查時(shí)機(jī)的要求，醫(yī)院的條件，患者自身經(jīng)濟(jì)、文化等自身作出的決定等情況的不同，治療有可能選擇手術(shù)治療及非手術(shù)治療。本組患者均在發(fā)病后48 h內(nèi)入院，經(jīng)急診CT篩查證實(shí)有蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)三維計(jì)算機(jī)斷層掃描動(dòng)脈血管成像（3D-CTA）證實(shí)存在動(dòng)脈瘤，經(jīng)手術(shù)夾閉治療，手術(shù)均在早期（即96 h內(nèi)）進(jìn)行，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2005年3月至2010年11月收治的患者20例，其中男12例，女8例，年齡34～58歲，平均46.20歲；均經(jīng)CT證實(shí)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)CTA診斷發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈瘤存在,選擇手術(shù)治療。按照Hunt/Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例；Ⅱ級(jí)11例；Ⅲ級(jí)2例。按動(dòng)脈瘤分布：頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部2例，后交通動(dòng)脈4例，大腦后動(dòng)脈(P1)1例，大腦中動(dòng)脈M1段3例，前交通動(dòng)脈9例，大腦前動(dòng)脈（A2）1例。

1.2 手術(shù)方法采用插管全身麻醉，DORO三釘式頭架固定，翼點(diǎn)入路。自硬膜外用高速磨鉆磨除蝶骨嵴，打開(kāi)硬腦膜后置入手術(shù)顯微鏡，用蛛網(wǎng)膜刀打開(kāi)蛛網(wǎng)膜解剖至術(shù)區(qū)；進(jìn)一步解剖出動(dòng)脈瘤頸，用REBSTOCK牌動(dòng)脈瘤夾緩慢進(jìn)行瘤頸夾閉，不合適時(shí)進(jìn)行重新調(diào)整直至符合要求。夾閉后，術(shù)區(qū)血管用罌粟堿面片覆蓋10 min，旨在解除血管痙攣。

2 結(jié)果

本組經(jīng)CTA證實(shí)為動(dòng)脈瘤患者，最小直徑為1.1 mm(見(jiàn)圖1、圖2)，手術(shù)中所見(jiàn)與CTA相同。所有患者在手術(shù)中均成功將動(dòng)脈瘤夾閉?；颊咦≡簳r(shí)間：16～26 d，平均19.6 d。術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥有：短暫運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)1例，不全性肢體癱瘓1例，均于出院時(shí)恢復(fù)，無(wú)死亡。隨訪6個(gè)月～5年，患者均能夠自理生活，尚未發(fā)現(xiàn)再出血病例。

圖1 動(dòng)脈瘤的直徑：1.1mm

圖2 動(dòng)脈瘤的長(zhǎng)度：1.3 mm

3 討論

3.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂后的危害和常用診療方法顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）的最常見(jiàn)原因。通過(guò)普通CT檢查通?？梢圆焕щy的診斷出SAH，在SAH中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血占50%～75%[1]。蛛網(wǎng)膜下腔出血只是腦動(dòng)脈瘤破裂的表現(xiàn)之一，更為嚴(yán)重的是出血增加后，造成腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。如何及早找出導(dǎo)致SAH的原因，使患者得到確切治療，是擺在醫(yī)師面前的重要課題。臨床常用的診斷方法有CT、CTA、MRIMRA、DSA等。

DSA造影是當(dāng)前公認(rèn)的診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，在診斷的同時(shí)可以進(jìn)行血管內(nèi)治療。缺點(diǎn)與不足；（1）造影造成或加重腦血管痙攣；（2）造影中有死亡率（再出血）[4]，導(dǎo)致部分患者/家屬不選擇DSA造影；（3）過(guò)細(xì)的瘤頸不適合應(yīng)用栓塞治療；（4）體積過(guò)大的動(dòng)脈瘤應(yīng)用較為困難；（5）高昂的費(fèi)用。DSA檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，即便是技術(shù)熟練的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，也需耗時(shí)1～3 h，相比CTA檢查僅需數(shù)秒鐘時(shí)間，故在診斷速度上，CTA明顯優(yōu)于DSA。CTA可以短時(shí)間作出診斷，可以顯示動(dòng)脈瘤頸的指向和顱底的關(guān)系（方位），使早期手術(shù)成為可能。根據(jù)患者情況可以選擇的診療過(guò)程的臨床路徑有：（1）接診-CT-保守治療；（2）接診-CT-DSA-介入治療；（3）接診-CT-DSA-手術(shù)治療；（4）接診-CT-CTA-手術(shù)。本組患者均符合臨床路徑。

3.2 手術(shù)治療的時(shí)機(jī)及早期治療的必要性由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的SAH，其破裂的動(dòng)脈瘤在未經(jīng)干預(yù)治療的情況下1個(gè)月的再出血率可達(dá)30%[2]，其中50%～80%的患者最終死亡[3]。保守治療顯然不可取。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤非手術(shù)治療的主要目的在于防止再出血和腦動(dòng)脈痙攣，適用于下列情況：（1）診斷不清；（2）患者或家屬拒絕；（3）病情不允許；（4）手術(shù)前后的過(guò)渡手段。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)問(wèn)題，手術(shù)治療患者的時(shí)間被分為早期（急性期）、中期和后期（晚期）。趙繼宗[5]認(rèn)為動(dòng)脈瘤破裂出血后48～96 h內(nèi)為早期手術(shù)；10～14 d后為晚期手術(shù)，期間為中間期；丁昊等[6]略有不同：將首次出血后3 d手術(shù)定為早期手術(shù)；14 d后為晚期手術(shù)；前間為中間期。中間期手術(shù)是危險(xiǎn)的[7]，理由為此階段腦血管痙攣處于高峰期，腦腫脹較為明顯，此期手術(shù)有可能加重腦缺血，術(shù)后腦梗死發(fā)生率高，預(yù)后不良。劉琪[8]認(rèn)為：除Hunt-hess V級(jí)病例，發(fā)病3 d內(nèi)的SAH患者均應(yīng)急診行DSA檢查，只要確診為動(dòng)脈瘤破裂出血，即應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。Yasargil[9]贊同Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者早期手術(shù)，對(duì)Ⅲ級(jí)及以上的早期手術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度，認(rèn)為延期至2周以后可減少手術(shù)死亡率。

早期手術(shù)可規(guī)避顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低主要并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著手術(shù)設(shè)備的發(fā)展和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，越來(lái)越多的神經(jīng)外科醫(yī)師開(kāi)始采取更為積極的治療策略。但要做到早期手術(shù)并不容易，即使在積極主張?jiān)缙谥委煹哪X血管病治療中心，早期手術(shù)率也只有55%[10]。主要原因?yàn)檗D(zhuǎn)診延誤、家屬猶豫、術(shù)前準(zhǔn)備耗時(shí)等。我們積極推崇路徑4，主要基于3D-CTA的進(jìn)步，CTA檢查的風(fēng)險(xiǎn)極小，甚至未見(jiàn)有檢查中死亡的報(bào)道（DSA檢查會(huì)發(fā)生），為早期手術(shù)提供了可能性。

3.3 3D-CTA使早期手術(shù)成為可能多排CT進(jìn)行3D-CTA檢查，可以在5 s內(nèi)掃描完畢，圖像重建可以在10 min完成，明顯低于DSA檢查所需要的時(shí)間，為早期手術(shù)夾閉治療提供可能。CTA可以較好的顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位、大小，瘤頸的寬窄、指向和一些解剖標(biāo)志比如顱底的關(guān)系，通過(guò)一種叫做SSD的方法（偽彩法）可以直觀的顯示。關(guān)于CTA的不足，主要質(zhì)疑其對(duì)小血管的漏診。有學(xué)者認(rèn)為CTA對(duì)小口徑血管較容易漏診，有人報(bào)告檢出了2 mm直徑的動(dòng)脈瘤[11]，筆者檢出了直徑1.1 mm的微小動(dòng)脈瘤，并考慮為出血責(zé)任血管。在手術(shù)中，對(duì)其成功的應(yīng)用mini動(dòng)脈瘤夾實(shí)施了夾閉。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，即便是SAH早期，其造成的腦組織腫脹也會(huì)給手術(shù)帶來(lái)困難，主要是分開(kāi)外側(cè)裂時(shí)比較艱難，這就要求手術(shù)者耐心、仔細(xì)進(jìn)行，注意側(cè)裂靜脈的保護(hù)，不強(qiáng)行牽開(kāi)等。精細(xì)的顯微外科技術(shù)操作可以避免發(fā)生大的并發(fā)癥，況且由于手術(shù)中對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的清除，降低了血性腦脊液對(duì)腦組織的持續(xù)性損害，使得術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。手術(shù)本身存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)本身的創(chuàng)傷，隨著麻醉藥物、技術(shù)、設(shè)備的進(jìn)步，其發(fā)生率也在降低。本組患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥有：短暫運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)1例，不全性肢體癱瘓1例，均于出院時(shí)恢復(fù)，無(wú)死亡碧凌，治療效果較好。

不同的臨床路徑各有優(yōu)劣，本組選用臨床路徑4，即“接診-CT-CTA-手術(shù)”的理由：（1）節(jié)省時(shí)間；（2）節(jié)省費(fèi)用；（3）讓患者依據(jù)自身情況作出選擇；（4）預(yù)計(jì)檢查過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)小于流程2、3，另外，已有不用DSA進(jìn)行手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)報(bào)告；（5）具備手術(shù)條件和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。按“CT-CTA-手術(shù)”這一治療路徑，有良好的經(jīng)濟(jì)性和安全性，同介入治療相比較，同樣具有安全、可靠、相對(duì)價(jià)廉、可使部分患者獲益的優(yōu)點(diǎn)。

由于患者經(jīng)濟(jì)等原因，本組術(shù)后CTA復(fù)查例數(shù)較少，致使較難評(píng)估動(dòng)脈瘤夾是否放置妥當(dāng)、是否存在殘留等，遠(yuǎn)期治療效果有待進(jìn)一步觀察。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.025

R732.2+1

A

1003—6350（2012）11—059—03

2011-10-26）

白海平（1957—），男，陜西省咸陽(yáng)市人，主任醫(yī)師，碩士。