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    異位甲狀腺四例診治分析

    2012-09-03 02:26:28楊東輝梁敏志鐘兆棠
    海南醫(yī)學(xué) 2012年11期
    關(guān)鍵詞:舌根腫物異位

    楊東輝,梁敏志,鐘兆棠

    (高州市人民醫(yī)院耳鼻喉科,廣東 高州 525200)

    異位甲狀腺可以發(fā)生在人體的許多部位,對其缺乏認(rèn)識是臨床誤診、誤治的主要原因。本文通過對我院2007-2011年收治的4例異位甲狀腺患者的病例資料進行回顧分析,總結(jié)該疾病的診治經(jīng)驗。

    1 臨床資料

    病例一:患者,女,36歲,因“甲狀腺術(shù)后呼吸困難1個月余”于2008年12月21日入院。入院前2個月因雙側(cè)頸部腫塊在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)+右側(cè)甲狀腺腺葉部分切除術(shù)”,術(shù)后病理示:雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。患者術(shù)后第二天漸出現(xiàn)呼吸困難,無咯血、咽痛及吞咽困難。行纖維喉鏡檢查示:聲門下甲狀軟骨下左側(cè)一淡紅色腫塊,表面黏膜光滑。入院查體:吸氣性呼吸困難,喉阻塞Ⅱ度。甲狀腺及頸部均未捫及明顯腫塊。間接喉鏡:聲門下見淡紅色隆起。外院CT:聲門下區(qū)占位,結(jié)合臨床不除外血腫,CT值約40 Hu。外院MRI:上段氣管左側(cè)腔內(nèi)占位,考慮異位甲狀腺可能,T1W1等信號,T2W1高信號,增強后病灶明顯均勻強化。外院ECT:右葉甲狀腺殘留,氣管內(nèi)腫物未見顯影,無明顯攝锝功能。診斷:(1)聲門下新生物;(2)甲狀腺部分切除術(shù)后?;颊呷朐汉笥栊袣夤芮虚_后,在全麻下行喉氣管裂開聲門下區(qū)腫塊切除+喉氣管成形術(shù),術(shù)中見左甲狀腺缺失,第一氣管環(huán)內(nèi)氣管腔一圓形腫物,上達環(huán)狀軟骨上緣,腫物光滑,大小約1.5 cm×1.5 cm。術(shù)中冰凍切片示黏膜上皮下見甲狀腺組織濾泡上皮乳頭狀增生,良惡性難以確定。術(shù)后病理:甲狀腺組織。患者痊愈出院(圖1)。

    病例二:女,20歲,因頸前無痛性腫塊18年于2011年4月5日來診,門診以“甲狀舌骨囊腫“收住院,查:頸前正中甲狀軟骨前下方可捫及一腫塊,約4 cm×4 cm,質(zhì)地中等,表面光滑,無壓痛,可隨吞咽上下移動。臨床診斷“甲狀舌管囊腫”。予行CT檢查示:頸前腫塊,CT值118~156 Hu,甲狀腺區(qū)未見甲狀腺。行B超示甲狀腺區(qū)未見甲狀腺,頸前腫塊血流豐富,考慮異位甲狀腺。診斷:異位甲狀腺。查甲狀腺功能正常,未做治療(圖2)。

    圖1 氣管內(nèi)異位甲狀腺

    圖2 頸前異位甲狀腺

    病例三:患者,女,31歲,因發(fā)現(xiàn)舌根部無痛性腫物3個月于2011年9月22日來診,門診擬“舌根腫物”收入院?;颊?個月前在外院行聲帶息肉手術(shù)發(fā)現(xiàn)舌根長有一約拇指大小腫物,無痛。間中覺咽異物感,無呼吸困難及咯血。入院查體:舌根見一淺紅色腫物,表面光滑,邊界清,質(zhì)軟,大小約2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm。頸部未捫及腫塊。診斷“異位甲狀腺未排”。行頸部B超示雙側(cè)甲狀腺缺如。行核素131I掃描示舌根異位甲狀腺。甲狀腺功能正常,未予治療。

    病例四:患者,女,15歲,因咽異物感3年于2007年2月4日入院。門診擬“舌異位甲狀腺?”收住院。入院查體:舌根見一淺紅色腫物,表面光滑,邊界清,質(zhì)軟,大小約2.0 cm×3.0 cm×2.5 cm。頸部未捫及腫塊。行頸部B超示雙側(cè)甲狀腺缺如。行核素131I掃描示舌異位甲狀腺,確診舌異位甲狀腺。查甲狀腺功能低下,予甲狀腺素口服癥狀減輕(圖3)。

    圖3 舌根部異位甲狀腺

    2 討論

    2.1 發(fā)生部位 異位甲狀腺幾乎可發(fā)生于身體的任何部位,主要有以下四個:舌區(qū)、舌下區(qū)(甲狀腺上/甲狀腺下)、甲狀舌管、喉氣管內(nèi)。其中舌甲狀腺為異位甲狀腺中最多見者,發(fā)生率約占90%。頸前中線是甲狀舌管囊腫和異位甲狀腺好發(fā)部位[1]。氣管內(nèi)異位甲狀腺極少見。國內(nèi)文獻報道氣管內(nèi)異位甲狀腺不超過20例,其約占?xì)夤軆?nèi)新生物的7%。

    2.2 與激素水平關(guān)系 據(jù)報道異位甲狀腺女性明顯多于男性,男、女比例為1:3~1:8[2]。本組4例患者均為女性,出現(xiàn)癥狀年齡在15~36歲。此年齡段患者處于青春發(fā)育期或妊娠期,青春發(fā)育期異位甲狀腺功能相對不足而代償增大,而女性妊娠期機體對甲狀腺素的需求增加,可使促甲狀腺激素(TSH)升高并引起異位甲狀腺腫大。另外,當(dāng)患者因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等甲狀腺其他疾病,行甲狀腺部分切除,術(shù)后可致使異位甲狀腺功能的代償性增加而增大。而引起癥狀出現(xiàn)或加重。異位甲狀腺癥狀的出現(xiàn)與激素水平的改變有密切關(guān)系。

    2.3 臨床表現(xiàn) 異位甲狀腺的臨床表現(xiàn)與其發(fā)生部位、病變性質(zhì)及有無功能異常等有關(guān),往往無特異性表現(xiàn),是導(dǎo)致容易漏診的重要原因。氣管內(nèi)及舌根部的異位甲狀腺臨床上常表現(xiàn)為呼吸道阻塞及刺激癥狀:呼吸困難、咳嗽、咯血、咽異物感、吞咽困難及言語含糊不清等。本組病例中,氣管內(nèi)異位甲狀腺未增大時并無癥狀,舌異位甲狀腺只有咽異物感或無意中被發(fā)現(xiàn)。舌及氣管內(nèi)異位甲狀腺可通過間接喉鏡及電子喉鏡直接窺及,異位甲狀腺與血管瘤相似,呈淡紅色,邊界清楚,表面光滑,往往難以鑒別。異位甲狀腺多位于中線,但血管瘤范圍不限定于中線,可偏一側(cè),呈分葉狀或帶蒂。位于舌根者觸診是一較好的鑒別方法,血管瘤質(zhì)地柔軟,異位甲狀腺質(zhì)地偏實。頸中線異位甲狀腺臨床多表現(xiàn)為頸中線或頸側(cè)部位無痛性腫物,當(dāng)其發(fā)生各種良或惡性病變時,可產(chǎn)生疼痛癥狀,此時與甲舌囊腫合并感染癥狀相似,需通過B超等輔助檢查進行鑒別。

    2.4 輔助檢查 異位甲狀腺通常需依靠B超、核素掃描、CT及MR等輔助檢查甚至穿刺活檢來確診,因異位甲狀腺表現(xiàn)復(fù)雜,B超、核素掃描、CT檢查有局限性,若不加以分析,仍容易出現(xiàn)漏診、誤診。原因:①B超是診斷異位甲腺較常用的方法,但B超顯示甲狀腺區(qū)有甲狀腺存在仍不能排除異位甲腺可能,因異位甲狀腺中以迷走甲狀腺多見,占70%~80%,但仍有少數(shù)屬副甲狀腺。本組4例甲狀腺正常部位B超檢查:甲狀腺3例缺如,1例存在。另外在B超檢查中,異位甲狀腺發(fā)生囊性變時與內(nèi)容物較粘稠的甲舌囊腫在B超圖像上相似,其鑒別點是甲狀舌管囊腫一般為無或低回聲薄壁囊腫,后方回聲增強,內(nèi)部未測及血流信號;異位甲狀腺為同質(zhì)的高回聲改變,多普勒可見其內(nèi)豐富血流信號[2]。②99mTc及131I放射性核素甲狀腺掃描可顯示大多數(shù)迷走甲狀腺及副甲狀腺,但值得注意的是,無功能的異位甲狀腺可不顯影[3]。本組2例舌異位甲甲狀腺核素掃描均顯影,而1例氣管內(nèi)異位甲狀腺則不顯影。③CT也常用于診斷異位甲狀腺,但因異位甲狀腺密度不同,CT平掃CT值差異較大,本組病例一氣管內(nèi)異位甲狀腺CT值為40 Hu,誤診為血腫。而病例三CT值卻較高達118~156 Hu??赏ㄟ^行CT或MRI加強進行診斷,異位甲狀腺明顯強化。但需注意異位甲狀腺可不均勻強化,當(dāng)異位甲狀腺內(nèi)有斑點狀鈣化時,其密度則欠均勻[4]。④FT3、FT4及TSH的檢測有助于了解異位甲狀腺功能,作為指導(dǎo)治療的依據(jù)。異位甲狀腺患者中甲狀腺功能測定可呈正常,也可呈功能低下或功能亢進。⑤對于復(fù)雜病例可籍穿刺細(xì)胞學(xué)檢查了解腫物的病變性質(zhì)以及是否發(fā)生癌變,有助于明確診斷,有助于治療方案的制定,但因穿刺所取組織少,或部位局限,結(jié)果不一定能代表正確診斷。

    2.5 治療 異位甲狀腺可依其大小、有無癥狀、是否影響外觀、是否惡變及甲狀腺功能狀況等而決定是否采取治療。若無病變與功能障礙且無明顯癥狀者一般無需特殊治療,可定期隨訪觀察,否則可考慮手術(shù)或非手術(shù)治療。迷走甲狀腺因發(fā)育不良而多伴有功能低下,并可因TSH升高而使其代償性腫大,可嘗試應(yīng)用外源性甲狀腺素調(diào)整激素代謝水平以使其縮小,消除癥狀及甲狀腺功能低下,并減少其發(fā)生惡變的可能。本病例四就通過予甲狀腺素口服,癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)。因迷走甲狀腺具有甲狀腺功能,應(yīng)謹(jǐn)慎對待其手術(shù)治療。術(shù)前明確診斷非常重要,在做異位甲狀腺切除前,應(yīng)先檢查有無正常位置的甲狀腺,否則將造成嚴(yán)重的甲狀腺低下,甚至甲狀旁腺功能低下[5],患者需長期服用甲狀腺素。副甲狀腺一般不具功能,可考慮手術(shù)切除,手術(shù)治療效果一般較好,亦不影響甲狀腺功能。手術(shù)切除是治療氣管內(nèi)異位甲狀腺的首選方案,應(yīng)黏膜下切除,盡量保持黏膜完整,本組病例一通過手術(shù)切除治愈,術(shù)后未見復(fù)發(fā)。頸中線異位甲狀腺若影響外觀可行手術(shù),手術(shù)方式有部分切除、原位埋植、帶蒂移植和游離移植等,若不妨礙外觀則不必手術(shù)。

    [1]陳國銳.甲狀腺外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:227.

    [2]龔維熙,王恩彤,笪冀平,等.異位甲狀腺及其誤診誤治[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(9):402-404.

    [3]馬泓智,房居高,王 琪.異位甲狀腺[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2010,17(4):221.

    [4]李 響,徐志堅,彭解人.頸部異位甲狀腺13例并文獻復(fù)習(xí)[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2008,22(3):285-286.

    [5]許 誠,李少波.異位甲狀腺1例報道[J].海南醫(yī)學(xué),2003,14(4):93.

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