超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)切除乳腺良性腫塊96例分析

李冠喬，湯 鵬，鐘曉捷，王 梅

（海南省人民醫(yī)院乳腺外科，海南 ?？?570311）

近年來(lái)女性乳腺腫瘤的發(fā)病率逐年增高。越來(lái)越多的乳腺病灶，尤其是臨床不可觸及病灶，通過(guò)影像學(xué)檢查被檢出。廣大女性對(duì)乳腺健康和外觀的需求日益強(qiáng)烈，傳統(tǒng)手術(shù)治療瘢痕明顯，甚至導(dǎo)致乳房畸形，難以切除不可觸及病變，已不能滿足廣大女性審美和健康要求。超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)既能消除病灶，又能最大程度保持乳房美觀，效果良好。本文總結(jié)我科自2011年6月至2011年8月對(duì)96例乳腺良性腫塊的乳腺病灶行超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)結(jié)果，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共96例乳腺良性腫塊患者，均為女性，年齡19～66歲，平均37歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床擬診良性腫塊BI-RADS評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)，最大徑小于3 cm?；颊咧校?jiǎn)伟l(fā)31例，多發(fā)65例。222個(gè)乳腺腫塊中：臨床可觸及腫塊65個(gè)，臨床不可觸及腫塊157個(gè)。單側(cè)乳腺最多7個(gè)腫塊，雙側(cè)乳腺最多8個(gè)腫塊；腫塊最大徑為26 mm。

1.2 儀器設(shè)備 超聲診斷系統(tǒng)：邁瑞公司，邁瑞DC-6彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(頻率為5.0 MHz、7.5 MHz、10.0 MHz)。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)：美國(guó)強(qiáng)生公司，麥默通微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)（旋切刀外徑為8 G，切割刀槽長(zhǎng)20 mm）。

1.3 手術(shù)方法 所有患者治療前均行雙乳彩色多普勒超聲及腫塊定位檢查，大于35歲患者加做雙乳鉬靶片?；颊呷⊙雠P位或斜側(cè)臥位，術(shù)前在本科室再行超聲檢查核對(duì)，對(duì)腫塊的位置、數(shù)量、大小及周邊血流情況進(jìn)行檢測(cè)，設(shè)定穿刺點(diǎn)。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾。超聲引導(dǎo)下于進(jìn)針點(diǎn)和腫塊周圍采用0.25%的利多卡因及少量腎上腺素局部麻醉。使用前檢查Mammotome系統(tǒng)和旋切刀連接并進(jìn)行系統(tǒng)自檢，系統(tǒng)設(shè)置為Position模式。于進(jìn)針點(diǎn)用尖刀片做一個(gè)3～5 mm的皮膚切口，在B超聲像圖引導(dǎo)下將Mammotome穿刺針從切口引入，準(zhǔn)確置于乳腺腫塊深面，盡量緊貼腫塊，將穿刺針的活檢凹槽向上對(duì)準(zhǔn)腫瘤。選擇Sample切割取樣模式，針內(nèi)的管狀旋切刀退出，同時(shí)負(fù)壓系統(tǒng)將活檢槽上方的腫瘤吸入刀槽。按前進(jìn)鍵，開始切割，管狀旋切刀高速旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，將槽內(nèi)瘤體切除，繼而后退吸引取出標(biāo)本而無(wú)需退出穿刺針，助手用鑷子拾取組織。調(diào)整穿刺針?lè)较蚣吧疃?，反?fù)操作直至在超聲聲像圖中腫瘤被完全切除，肉眼腫物至正常組織邊界。整個(gè)切除過(guò)程在超聲聲像圖監(jiān)視下完成。切口以5個(gè)零帶針縫線縫合，撤針后立即局部壓迫5～10 min，再行彈力繃帶加壓包扎48 h。所有患者均未使用抗生素。術(shù)后4～6個(gè)月在門診進(jìn)行復(fù)查?；颊哂陂T診行常規(guī)臨床體檢，如發(fā)現(xiàn)腫塊切除部位臨床觸診疑似仍有腫塊或瘢痕明顯的患者行雙乳腺超聲檢查，排除腫塊殘留及未完整切除可能。血腫吸收欠佳的患者可局部熱敷及口服活血化瘀藥物待血腫充分吸收后復(fù)查。

2 結(jié)果

96 例222 個(gè)病灶均一次完全切除，每個(gè)腫塊切除的組織條數(shù)最少5條，最多28條，平均15條。切除組織條每條直徑約2～3.5 mm，長(zhǎng)15～20 mm（圖1），所有標(biāo)本均能做出明確的病理診斷。222個(gè)乳腺腫塊中，乳腺癌2個(gè)，2例乳腺癌患者之后均行乳腺癌改良根治手術(shù)，術(shù)中行包含原來(lái)穿刺路線切口；良性腫塊220個(gè)。良性腫塊中，纖維腺瘤95個(gè)，增生結(jié)節(jié)38個(gè)，腺病28個(gè)，腺瘤樣增生37個(gè)，旺熾型腺病3個(gè)，分葉狀腫瘤2個(gè)（良性1個(gè)，良性到交界性1個(gè)），囊腫17個(gè)。222個(gè)腫塊術(shù)中均顯示完全切除，單個(gè)腫塊切除最短時(shí)間5 min，最長(zhǎng)時(shí)間20 min，平均8 min。單個(gè)腫塊最大徑2.6 cm，腫塊平均最大徑為1.2 cm。6例術(shù)中出現(xiàn)負(fù)壓管阻塞，更換探針或清洗負(fù)壓吸引管后二次進(jìn)針。7例術(shù)中出血較多，超過(guò)40 ml，其中5例均發(fā)生在外上象限，壓迫包扎后血止。皮下瘀斑14例，術(shù)后血腫9例，術(shù)后隨訪4～6個(gè)月，隨訪過(guò)程中逐漸消散。1例于術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)。給予再次切除，復(fù)發(fā)率為1%。局部輕微凹陷6例，表面手術(shù)瘢痕不明顯。96例中94例效果滿意，滿意率達(dá)97.9%。

圖1 纖維腺瘤（箭頭所示膨大部位為腫塊）

3 討 論

隨著生活水平的提高和女性自我保健意識(shí)的增強(qiáng)以及影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的女性乳腺腫塊患者通過(guò)影像學(xué)檢查被發(fā)現(xiàn)。其中不乏多發(fā)和病灶微小者，部分臨床不能觸及，影像學(xué)診斷難以定性。鑒于患者對(duì)外觀和健康的要求，多發(fā)腫塊常規(guī)手術(shù)更難保證乳房美觀，或者病灶微小，常規(guī)手術(shù)難以找到。雖然可以通過(guò)立體定位穿刺活檢、超聲引導(dǎo)穿刺、鋼絲定位活檢等獲得部分病理信息，但對(duì)于癌前病變和乳腺癌存在一定的低估率[1]。由于不能切除全部病灶，不能確診，有潛在惡性的危險(xiǎn)，給患者帶來(lái)不安與焦慮。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)最早也用于乳腺疾病穿刺活檢[2]，但對(duì)較小的病灶可以完全切除[3]，既不影響乳房外形，又能確診腫瘤性質(zhì)，對(duì)良性腫塊切除又可達(dá)到治療目的，有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

3.1 麥默通手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 麥默通手術(shù)可達(dá)到切除腫塊的目的，尤其是臨床不可觸及腫塊：隨著影像學(xué)技術(shù)（鉬靶、超聲等）的發(fā)展，越來(lái)越多的乳腺微小病灶被檢出。許多腫塊臨床觸診陰性，常規(guī)手術(shù)難以準(zhǔn)確定位切除。超聲引導(dǎo)下麥默通旋切系統(tǒng)，具備實(shí)時(shí)顯像、動(dòng)態(tài)觀察、操作靈活、定位簡(jiǎn)便準(zhǔn)確、真空負(fù)壓吸引等特點(diǎn)，更有利于準(zhǔn)確切除此類腫物，對(duì)良性腫塊同時(shí)也達(dá)到了治療目的[4]。Wang等[5]對(duì)162例245個(gè)腫塊行麥默通旋切術(shù)，其中220個(gè)術(shù)后彩超證實(shí)完全切除。本組患者222個(gè)病灶術(shù)后彩超也證實(shí)完全切除。麥默通手術(shù)可以能夠提供足夠病理需要量的標(biāo)本：雖然空芯針穿刺已廣泛應(yīng)用于臨床并能夠取得組織提供病理診斷，但是由于獲取的標(biāo)本量少，小腫塊固定困難，不易取材，不能取得全部腫塊，影響病理檢查的準(zhǔn)確性。超聲引導(dǎo)下麥默通旋切系統(tǒng)腫塊活檢標(biāo)本單條可達(dá)2 cm長(zhǎng)度，3 mm直徑，能滿足病理檢查包括免疫組化所需的樣本量。本組患者均為臨床診斷良性腫物患者，發(fā)現(xiàn)2例乳腺癌，術(shù)后病理證實(shí)惡性，減少了乳腺癌漏診的機(jī)會(huì)。Takahashi等[6]對(duì)1 000例患者采用麥默通微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行活檢，13%患者發(fā)現(xiàn)為惡性，其中17%為侵襲性。也證實(shí)了該系統(tǒng)對(duì)乳腺癌的早期診斷和治療價(jià)值。麥默通手術(shù)可以最大程度的保證乳房的美觀：麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)在B超定位下精確操作，一個(gè)穿刺孔可切除多個(gè)乳腺腫塊[7]，尤其對(duì)臨床不可觸及腫塊[3]，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后縫合少，或可不縫合，瘢痕小，愈合快，皮膚上僅有3～5 mm的穿刺孔，可盡可能減少術(shù)后對(duì)乳腺美觀的影響。Povoski[8]曾以麥默通微創(chuàng)手術(shù)同時(shí)處理14處孤立病變，而不影響乳房原有美觀，避免了常規(guī)手術(shù)后的進(jìn)一步乳房美容手術(shù)。

3.2 麥默通手術(shù)的問(wèn)題和處理辦法

3.2.1 腫塊殘留 由于刀槽長(zhǎng)度有限，切除大于3 cm腫塊或分葉狀腫塊效果或不理想。腫塊較大或分葉時(shí)，需反復(fù)調(diào)整探針?lè)较蚺c角度對(duì)腫塊分割切除，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血增多，殘腔大，腫塊分隔為多個(gè)部分，不易切取干凈，故直徑＞30 mm的腫塊，不建議該手術(shù)。1.5 cm以上的腫塊可考慮扇形推進(jìn)法切除，不易殘留。楊露等[10]研究也指出：最大徑大于3 cm腫物的完整切除率低于最大徑小于或等于3 cm組。另外，乳頭下或乳暈旁腫塊，周圍大乳管集中，有哺乳需求患者亦應(yīng)慎重切除。而對(duì)乳腺邊緣或緊貼皮下的淺表腫塊因可能傷及皮膚，應(yīng)慎重，如需要切除，可考慮在病灶或皮膚間注入生理鹽水，增寬間隙，以免損傷皮膚。

3.2.2 惡性細(xì)胞的針道播散與血行轉(zhuǎn)移 麥默通穿刺活檢系統(tǒng)是否能造成癌細(xì)胞針道種植和轉(zhuǎn)移是普遍關(guān)注的安全性問(wèn)題。對(duì)乳腺多發(fā)性病變，尤其雙乳病灶，使用多個(gè)穿刺針勢(shì)必增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而反復(fù)使用一把旋切刀，可能引起腫瘤種植。與其他活檢方法一樣，Hoorntje等[11]研究發(fā)現(xiàn)，麥默通微創(chuàng)手術(shù)確實(shí)存在針道種植轉(zhuǎn)移的可能。Knight[12]研究表明保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)率并無(wú)明顯增高。Diaz[13]研究也發(fā)現(xiàn)，核芯針活檢后癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和數(shù)量與活檢到手術(shù)切除的時(shí)間間隔負(fù)相關(guān)，暗示種植的癌細(xì)胞不能存活。目前也尚沒(méi)有惡性腫瘤因行麥默通活檢導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移影響患者預(yù)后的證據(jù)。

3.2.3 假陰性或病情低估 良性腫塊切除因全部切除腫塊，一般不存在病情低估問(wèn)題，但用于乳腺可疑惡性腫塊局部活檢時(shí)，由于乳腺癌組織具有一定的異質(zhì)性或取樣失誤或不足，麥默通微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)也可能出現(xiàn)假陰性的情況，或浸潤(rùn)性癌誤判為原位癌。但就標(biāo)本量而言，麥默通穿刺標(biāo)本仍然遠(yuǎn)大于普通穿刺活檢。提高操作熟練程度，適當(dāng)增加樣本量也可進(jìn)一步減少上述情況的發(fā)生。

3.2.4 出血和血腫 麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)無(wú)凝血功能，存在術(shù)中術(shù)后出血及血腫形成的可能。因此，連續(xù)切除多個(gè)腫塊時(shí)，對(duì)術(shù)后殘腔需立即壓迫止血后，才可對(duì)余下腫塊進(jìn)行切除。術(shù)后局部壓迫5-10 min，再使用棉墊和彈力繃帶加壓包扎24 h，注意棉墊是否移位。本組患者7例術(shù)中損傷了較大血管，其中5例均發(fā)生在外上象限，處理外上象限腫塊時(shí)更應(yīng)小心。

3.2.5 腫塊多切或遺漏 麥默通手術(shù)需要外科醫(yī)生和B超科醫(yī)生的密切配合，我們工作中偶爾有患者實(shí)際切除腫塊大于B超定位數(shù)目的情況，因此應(yīng)做好與B超科醫(yī)師和患者的溝通，以避免不必要的矛盾。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)適用于大部分的乳腺占位性病變，具有安全可靠、手術(shù)直觀、定位精確、并發(fā)癥少、術(shù)后美觀等特點(diǎn)，可進(jìn)一步普及推廣。

[1]Carpentier E,Maruani A,Michenet P,et al.Can US-guided vacuum-assisted biopsies be an alternative to diagnostic surgery in cases of non-diagnostic core needle biopsy?[J].J Radiol,2005,86(5Pt 1)：475-480.

[2]Burbank F,Parker SH,Fogarty TJ.Stereotactic breast biopsy：improved tissue harvesting with the Mammotome[J].Am Surg,1996,62(9)：738-744.

[3]Luo HJ,Chen X,Tu G,et al.Therapeutic Application of Ultrasound-Guided 8-Gauge Mammotome System in Presumed Benign Breast Lesions[J].Breast J,2011,17(5)：490-497.

[4]何勁松,王先明,朱國(guó)獻(xiàn),等.高頻超聲引導(dǎo)下Mammotome旋切系統(tǒng)在乳腺微小鈣化灶切取活檢中的價(jià)值[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006,6(9)：667-668.

[5]Wang ZL,Li JL,Su L,et al.An evaluation of a 10-gauge vacuum-assisted system for ultrasound-guided excision of clinically benign breast lesions[J].Breast,2009,18(3)：192-196.

[6]Takahashi K,Gomi N,Iwase T,et al.The role and efficacy of mammotome biopsy(vacuum-assissted breast biopsy)[J].Nihon Rinsho,2006,64(3)：469-474.

[7]Fine RE,Pat W,Whitworth JA,et al.Low-risk palpable breast masses removed using a vacuum-assisted hand-held device[J].Am J Surg,2003,186(4)：362-367.

[8]Povoski SP.The utilization of an ultrasound-guided 8-gauge vacuum-assisted breast biopsy system as an innovative approach to accomplishing complete eradication of multiple bilateral breast fibroadenomas.[J].World J Surg Oncol,2007,29(5)：124.

[9]高學(xué)忠,王西悅,張 榮,等.麥默通扇形推進(jìn)法旋切較大良性乳腺腫塊的可行性研究[J].中華乳腺病雜志（電子版）,2011,5(1)：35-40.

[10]楊 露,孫治君.麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)在治療良性乳腺腫物中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(7)：810-811.

[11]Hoorntje LE,Schipper ME,Kaya A,et al.Tumour cell displacement after 14G breast biopsy[J].Eur J Surg Oncol,2004,30(5)：520-525.

[12]Knight R,Horiuchi K,Parker SH,et al.Risk of needle-track seeding after diagnostic Image-guided core needle biopsy in breast cancer[J].JSLS,2002,6(3)：207-209.

[13]Diaz LK,Wiley EL,Venta LA.Are malignant cells displaced by large-gauge needle core biopsy of the breast?[J].AJR Am J Roentgenol,1999,173(5)：1303-1313.