影響藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的因素探討

張建華 王清理 孔蕊

影響藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的因素探討

張建華 王清理 孔蕊

通過(guò)全面分析某市藥物不良反應(yīng)報(bào)告(ADR)的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)ADR報(bào)告中存在的問(wèn)題，就如何提高ADR報(bào)告的數(shù)量和質(zhì)量以及影響ADR監(jiān)測(cè)的因素展開(kāi)討論，從提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR的正確認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)藥品生產(chǎn)企業(yè)的責(zé)任意識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行ADR教育和對(duì)基層ADR監(jiān)測(cè)人員進(jìn)行培訓(xùn)等方面，提出合理化建議，促進(jìn)ADR監(jiān)測(cè)工作進(jìn)步。

藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè);影響因素;合理化建議

1 資料與方法

匯總分析某市藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心2010年1月1日至2011年8月31日所有上報(bào)的508份ADR病例報(bào)告，按照ADR類型、ADR報(bào)告來(lái)源、ADR結(jié)果評(píng)定、合并用藥情況四個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 按ADR報(bào)告來(lái)源統(tǒng)計(jì)(例，%)

表3 按照ADR結(jié)果判定統(tǒng)計(jì)(例，%)

表4 按照合并用藥情況統(tǒng)計(jì)(例，%)

3 結(jié)果分析

3.1.1 從表1來(lái)看，在20個(gè)月時(shí)間內(nèi)，藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心僅僅收集到508例ADR報(bào)告，而該市有近三百萬(wàn)人口，按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)ADR發(fā)生率在200-400/百萬(wàn)人次，ADR病例報(bào)告數(shù)應(yīng)該在800例以上，目前收集到的ADR病例報(bào)告數(shù)明顯偏低。

3.1.2 ADR報(bào)告質(zhì)量不高，一般和新的、一般病例報(bào)告數(shù)占總報(bào)告數(shù)的97.4%;嚴(yán)重的和新的、嚴(yán)重的共13例，僅占報(bào)告總數(shù)的2.6%。在所有ADR報(bào)告中可疑是輸液反應(yīng)的病例有136例，對(duì)促進(jìn)合理用藥參考意義不大。國(guó)際上的成熟經(jīng)驗(yàn)顯示:嚴(yán)重的和新的、嚴(yán)重的病例報(bào)告數(shù)占報(bào)告總數(shù)的30%以上才比較理想。

3.2 從表二可以看出，幾乎所有ADR報(bào)告都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)，而作為ADR報(bào)告第一責(zé)任人的生產(chǎn)企業(yè)為零報(bào)告。我國(guó)《藥品管理法》明確了藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)在ADR監(jiān)測(cè)和報(bào)告中的主體地位，《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)在ADR監(jiān)測(cè)中的作用做出具體規(guī)定。但是，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)未積極參與ADR監(jiān)測(cè)和報(bào)告。

3.3 從表四顯示，ADR報(bào)表填報(bào)與臨床實(shí)際用藥有較大差距，在臨床實(shí)際用藥中，一組輸液中同時(shí)加入兩種、三種、甚至四種藥物現(xiàn)象比較普遍，而表四顯示有近90%ADR報(bào)表只單用一種藥物。ADR報(bào)表是ADR監(jiān)測(cè)工作的主要載體，通過(guò)ADR報(bào)表應(yīng)該得到藥品臨床使用以及ADR發(fā)生時(shí)真實(shí)、完整信息，否則ADR監(jiān)測(cè)工作就失去了實(shí)際意義。

4 促進(jìn)ADR監(jiān)測(cè)工作的建議

4.1.1 醫(yī)院是ADR監(jiān)測(cè)和報(bào)告的主要來(lái)源地，醫(yī)務(wù)人員是ADR的直接接觸者和ADR患者的救護(hù)者，ADR的深入研究離不開(kāi)醫(yī)務(wù)人員的積極參與。在實(shí)際工作中，如果醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視ADR工作，ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)量多、質(zhì)量高;反之ADR監(jiān)測(cè)就舉步維艱。目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)更多關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益的多少，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，ADR監(jiān)測(cè)經(jīng)濟(jì)效益不明顯，社會(huì)效益明顯但又難以量化，不能給醫(yī)院帶來(lái)確切收益，雖然能提高合理用藥水平但又是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)ADR監(jiān)測(cè)并不積極，甚至看作是一項(xiàng)可有可無(wú)的工作?，F(xiàn)行的《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》規(guī)定藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理機(jī)構(gòu)對(duì)不能完成ADR監(jiān)測(cè)任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有處罰權(quán)［1］。建議衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)把ADR監(jiān)測(cè)納入醫(yī)院管理考核項(xiàng)目，督促醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視ADR監(jiān)測(cè)并積極開(kāi)展這項(xiàng)工作。

4.1.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR監(jiān)測(cè)工作有一定的負(fù)面認(rèn)識(shí)。由于目前醫(yī)患關(guān)系緊張，為了避免扯上醫(yī)療糾紛引起不必要的麻煩，往往采取息事寧人策略，不愿積極上報(bào)ADR;再者，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為ADR監(jiān)測(cè)加重了工作負(fù)擔(dān)，而且ADR的分析、評(píng)價(jià)需要較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)，尤其是多種藥物同時(shí)應(yīng)用的病例，判斷分析難度大。業(yè)務(wù)上得不到指導(dǎo)，經(jīng)濟(jì)上又沒(méi)有得到支持和鼓勵(lì)，醫(yī)務(wù)人員上報(bào)ADR的積極性不高。建議省ADR監(jiān)測(cè)中心應(yīng)該對(duì)上報(bào)的ADR病例做出再評(píng)價(jià)，指出ADR報(bào)表中存在的問(wèn)題和要注意事項(xiàng)，給基層監(jiān)測(cè)人員以技術(shù)支持，讓醫(yī)務(wù)人員通過(guò)ADR報(bào)表學(xué)到知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員上報(bào)ADR的積極性。

4.2.1 加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)ADR監(jiān)測(cè)工作的督促指導(dǎo)。藥品生產(chǎn)企業(yè)通過(guò)生產(chǎn)、銷售藥品獲取利潤(rùn)，自然應(yīng)當(dāng)承擔(dān)ADR監(jiān)測(cè)和上報(bào)義務(wù)，據(jù)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明［2］，美國(guó)食品藥品管理局收到的ADR報(bào)告中90%來(lái)自藥品生產(chǎn)商。藥品生產(chǎn)企業(yè)通過(guò)ADR監(jiān)測(cè)收集本企業(yè)產(chǎn)品ADR信息，以及有關(guān)本單位藥品的國(guó)內(nèi)外ADR信息，通過(guò)完善和修改藥品使用說(shuō)明書(shū)，提示醫(yī)生和患者用藥注意事項(xiàng)及安全合理用藥，減少或避免公眾不合理用藥或不恰當(dāng)配伍以及由此引起的糾紛，降低企業(yè)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)企業(yè)有益無(wú)害。近幾年發(fā)生的“齊二藥”“欣弗”甲氨喋呤事件都給所屬企業(yè)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失甚至因此而破產(chǎn)，就是嚴(yán)重教訓(xùn)。

4.2.2 藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)直接面對(duì)藥品使用者，具有發(fā)現(xiàn)、收集ADR的有利條件。通過(guò)ADR監(jiān)測(cè)，對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，向生產(chǎn)企業(yè)反饋藥品安全信息，可以贏得患者和生產(chǎn)企業(yè)的信任，提升企業(yè)形象。

4.3 對(duì)基層ADR監(jiān)測(cè)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo) ADR監(jiān)測(cè)涉及知識(shí)面廣，既要熟悉與懷疑藥物有關(guān)的知識(shí)和國(guó)內(nèi)外該藥的相關(guān)信息，以及與合并用藥間的藥物相互作用，只有這樣才能填寫(xiě)高質(zhì)量的ADR報(bào)表，基層ADR監(jiān)測(cè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，針對(duì)性的業(yè)務(wù)培訓(xùn)又很少，ADR報(bào)表的質(zhì)量難以保證。建議充分利用全國(guó)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)為信息平臺(tái)，基層ADR監(jiān)測(cè)人員提出實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題，上級(jí)ADR監(jiān)測(cè)中心公開(kāi)作答，一人問(wèn)題，眾人受益;再者，上級(jí)ADR監(jiān)測(cè)中心應(yīng)該對(duì)基層上報(bào)的嚴(yán)重或新的、嚴(yán)重ADR病例做出反饋意見(jiàn)，這也是提高基層ADR監(jiān)測(cè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的有效途徑。

4.4 對(duì)普通患者進(jìn)行ADR知識(shí)教育 雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品的主要使用場(chǎng)所，但是普通消費(fèi)者的自我藥療也不容忽視。隨著知識(shí)水平的提高和自我保健意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的消費(fèi)者進(jìn)行自我藥療，2003年度消費(fèi)者購(gòu)藥行為與影響因素的深度研究報(bào)告表明:約82.15%的消費(fèi)者有在藥店購(gòu)藥經(jīng)歷［3］?！妒锥坚t(yī)藥》雜志曾在30個(gè)城市進(jìn)行一項(xiàng)有1013人參加的調(diào)查，結(jié)果顯示:稍有不適就自行藥療的人占到74.35%，更可怕的是自行用藥者不了解藥物不良反應(yīng)的有71%，對(duì)自己藥物過(guò)敏情況不十分明確的占到70%［4］。自行藥療的消費(fèi)者缺乏ADR基本知識(shí)，成為ADR監(jiān)測(cè)盲區(qū)。建議通過(guò)公共媒體和藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的積極宣傳，讓普通消費(fèi)者了解ADR、報(bào)告ADR，由經(jīng)營(yíng)企業(yè)完成上報(bào)。還可以設(shè)立全國(guó)統(tǒng)一的ADR舉報(bào)電話，方便普通消費(fèi)者報(bào)告ADR。

4.5 現(xiàn)行的ADR監(jiān)測(cè)管理制度存在缺陷 我國(guó)現(xiàn)行《藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》第十五條規(guī)定:新藥監(jiān)測(cè)期內(nèi)的藥品應(yīng)報(bào)告該藥發(fā)生的所有不良反應(yīng):新藥監(jiān)測(cè)期已滿的藥品，報(bào)告該藥品引起的新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。但是從目前我國(guó)藥品包裝上無(wú)法識(shí)別某種藥品是否在新藥監(jiān)測(cè)期內(nèi)，是否該上報(bào)所有該藥引起的不良反應(yīng)，容易導(dǎo)致漏報(bào)和重報(bào)，不利于監(jiān)測(cè)資源的合理利用。在英國(guó)國(guó)家藥品目錄中，新上市的藥品名旁邊標(biāo)有黑色倒三角形，來(lái)提示醫(yī)生報(bào)告該藥品相關(guān)的所有ADR，在促銷的藥品上亦要標(biāo)記黑色倒三角形，此標(biāo)記至少要持續(xù)兩年，直到該藥品的安全性被了解后才能去掉;此外，還要求銷售代表告知醫(yī)生本公司產(chǎn)品是否帶有黑色倒三角形［5］。我國(guó)新藥監(jiān)測(cè)期內(nèi)的藥品包裝上也應(yīng)該帶有明顯標(biāo)示來(lái)提醒醫(yī)務(wù)人員和公眾上報(bào)與該藥有關(guān)的不良反應(yīng)。

4.6 進(jìn)一步完善ADR監(jiān)測(cè)考核機(jī)制 我國(guó)目前的ADR監(jiān)測(cè)考核措施主要關(guān)注報(bào)告的絕對(duì)數(shù)量，即每年達(dá)到200例/百萬(wàn)人次即為合格，對(duì)于ADR報(bào)告的質(zhì)量、尤其是新的、嚴(yán)重的病例未作嚴(yán)格要求。對(duì)監(jiān)測(cè)工作成績(jī)突出和監(jiān)測(cè)不力，存在瞞報(bào)、漏報(bào)行為的監(jiān)測(cè)單位，缺乏必要的獎(jiǎng)懲和激勵(lì)機(jī)制。建議完善目前的監(jiān)測(cè)考核機(jī)制，既要求報(bào)告的絕對(duì)數(shù)量達(dá)標(biāo)，又對(duì)報(bào)告的質(zhì)量做出適當(dāng)?shù)囊螅黾覣DR報(bào)表的可追溯性、可核查性和分析利用價(jià)值。

國(guó)家還應(yīng)該逐步建立嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)賠償機(jī)制，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的壓力，督促生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)應(yīng)當(dāng)?shù)纳鐣?huì)責(zé)任，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和廣大患者上報(bào)藥物不良反應(yīng)的積極性。

［1］河南省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)培訓(xùn)教材第四版，2007(4):4.

［2］國(guó)家藥物不良反應(yīng)中心.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)培訓(xùn)教材，2004:43.

［3］冷崇嬌.淺議非處方藥市場(chǎng)的現(xiàn)狀與發(fā)展前景.重慶高等工業(yè)專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2004，19(5):911.

［4］黃久平.自行用藥須慎重.中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2008，8，5.

［5］黃宇虹，羅洋，張伯禮.發(fā)達(dá)國(guó)家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)概況.中國(guó)新藥與臨床雜志，2008，27(8):629-632.

462000漯河市中心醫(yī)院(漯河醫(yī)專第一附屬醫(yī)院)