中藥清胰湯聯(lián)合思他寧治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察

熊小蘭 林波 曹天生

急性胰腺炎(AP)是一種臨床常見病。其中重癥急性胰腺炎(SAP)，起病急，病情重，發(fā)展快，并發(fā)癥多，病死率高。本文報告2004年1月至2011年8月我院采用中藥清胰湯聯(lián)合思他寧治療收治SAP患者121例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 121例患者隨機分為兩組，治療組65例，男40例、女25例，年齡18～78歲，平均(51.5±7.4)歲。病程3～96 h，平均(8.9±7.3)h。對照組56例，男33例、女23例，年齡21～77歲，平均(51.3±9.8)歲，病程3～95 h，平均(8.8±8.2)h。兩組患者的年齡和性別構(gòu)成比以及病情嚴(yán)重程度，χ2檢驗及 t檢驗無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 2003年12月中華消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組上海會議上制定的“中國急性胰腺炎診治指南(草案)”[1]。臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限的3倍，除外其他急腹癥且具備下列之一者:局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評分≥3;APACHE-Ⅱ評分≥8;CT分級為D、E。

1.3 治療方法 所有患者都給予禁食、胃腸減壓、奧美拉唑、生長抑制素思他寧、廣譜抗生素、完全胃腸外營養(yǎng)等基礎(chǔ)治療。治療組加用清胰湯加減，方藥組成:大黃(后下)15 g，川芎10 g，黃芩10 g，胡黃連10 g，芒硝(沖服)10 g，柴胡10 g，白芍藥10 g，延胡索10 g，木香10 g，梔予15 g。辨證加減:濕重者加用茵陳15 g，龍膽草10 g;熱重者加石膏15 g，連翹10 g;嘔吐重者加用代赭石10 g，竹茹5 g;腹脹重者加厚樸10 g，枳殼10 g。1劑/d，水煎取汁200 ml，分四次從胃管注入，閉管0.5 h。療程7 d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗及χ2檢驗。

表1 治療組與對照組治療效果及并發(fā)癥比較

2 結(jié)果

如下表所示:本組121例，治療組65例，腹脹消退時間平均3.5 d，禁食時間6.12 d;對照組56例，腹脹消退時間平均6.58 d，禁食時間平均12.5 d。治療組與對照組的胰周感染率及手術(shù)例數(shù)均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，臨床觀察結(jié)果證明中藥清胰湯聯(lián)合思他寧治療重癥急性胰腺炎療效顯著。

3 討論

臨床和實驗研究表明，SAP主要是多種原因引起胰酶活化，進(jìn)而引起胰腺自身消化，胰腺腺泡損傷，釋出活性酶激活單核-巨噬系統(tǒng)，釋放出大量炎性細(xì)胞因子，同時血管通透性增加和胰腺微循環(huán)障礙引起胰腺壞死以及腸道屏障功能失調(diào)、腸道菌群和內(nèi)毒素易位，引起內(nèi)毒素血癥，而內(nèi)毒素再度激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，構(gòu)成全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能失常綜合征(MODS)，同時一些炎性細(xì)胞因子浸潤肺及其他器官，最終導(dǎo)致多器官衰竭(MOF)。因此，抑制胰腺分泌功能，減輕胰腺組織的自身消化，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胰腺微循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動，保護(hù)腸道屏障功能，防止腸道菌群易位，就成了SAP治療的重要原則。

西醫(yī)治療對預(yù)防控制感染、抑制胰腺分泌、減少胃腸道分泌方面作用可靠，但在改善胃腸功能、改善全身癥狀，促進(jìn)胰腺修復(fù)方面有不足之處。清胰湯合劑能明顯促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌移位，減輕急性炎癥反應(yīng)綜合征，減輕胰腺損害，促進(jìn)胰腺修復(fù)，從而提高療效，縮短療程。清胰湯可能通過以下機制促進(jìn)腸功能恢復(fù):①通過鈣拮抗作用，明顯改善腸麻痹、腸脹氣、腸梗阻;②增加胃動素的分泌，提高胃腸蠕動功能，促進(jìn)腸內(nèi)毒物的排泄，減輕內(nèi)毒素血癥。③湯中芒硝的導(dǎo)瀉作用，可加強腸蠕動，增加腸道排瀉，縮短腸功能恢復(fù)時間[2]。本組121例，治療組65例，腹脹消退時間平均3.5 d，禁食時間6.12 d;對照組56例，腹脹消退時間平均6.58 d，禁食時間平均12.5 d。兩者有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。可見清胰湯的使用對減輕腹脹，縮短腸功能恢復(fù)時間有明顯作用。吳承堂等用狗制作重癥急性胰腺炎模型，灌服清胰湯組(主要成份:大黃、芒硝等)，與未用清胰湯組比較，腸病理損害明顯減輕，腸黏膜大腸桿菌數(shù)量減少，臟器細(xì)菌移位率下降50%，血淀粉酶和內(nèi)毒素水平下降2～3倍[3]。表明:清胰湯可明顯減輕重癥急性胰腺炎的病理和病理生理損害，調(diào)整菌群失調(diào)，保護(hù)腸屏障功能，對防治腸道細(xì)菌移位和腸源性感染具有重要作用。其機制可能是:通過促進(jìn)腸蠕動，促進(jìn)腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素排泄，減少腸道內(nèi)細(xì)菌的絕對數(shù)量;通過維持腸道內(nèi)細(xì)菌的生態(tài)平衡，保護(hù)腸黏膜的生物屏障;通過減少胃泌素的分泌，緩解應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，通過改善胃腸黏膜的血流灌注，緩解其缺血、缺氧狀態(tài)，促進(jìn)胃腸黏膜損傷的修復(fù)，保護(hù)胃腸黏膜的物理屏障;通過參與調(diào)節(jié)機體的免疫功能，改善腸黏膜的免疫屏障。本組病例中，治療組胰周感染率4.6%，對照組胰周感染率16.1%，有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。臨床實踐表明清胰湯能明顯降低胰周周感染率。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病的病因病機是由于創(chuàng)傷致病邪阻滯津管，肝膽氣滯，化熱傳脾;胃失和降，脾失運化，則濕從內(nèi)生，濕阻蒸熱，濕熱阻于脾胃而呈脾胃濕熱或脾胃實熱之候。治宜通里攻下，清熱利濕。清胰湯具有清熱解毒、瀉腑通便、滌濁化濕之功效。方中大黃為君藥，能抑制促炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，降低胰酶分泌，減少炎癥介質(zhì)，清除自由基，保護(hù)胰腺細(xì)胞，促進(jìn)膽汁分泌和膽囊收縮，松弛奧狄氏括約肌，并能增強腸道蠕動和提高機體免疫功能[4]。清胰湯通過抗炎、活血、解毒、松馳擴約肌等多方面作用提高組織細(xì)胞的氧供，提高鈣-鎂ATP酶的活性，抑制炎性介質(zhì)釋放，抑制自由基生成，促進(jìn)血液循環(huán)及能量代謝，減輕膽管壓力，減輕胰腺組織病變損害。本組病例中，治療組手術(shù)率7.7%，對照組手術(shù)率19.6%，有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。對照組無一例MODS患者?？梢娗逡葴氖褂?，能減輕胰腺損害，減輕內(nèi)臟器官損害，明顯降低了手術(shù)率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

近年發(fā)現(xiàn)在實驗性腦缺血大鼠應(yīng)用大黃水提取物，血漿TXB2明顯被抑制，6-keto-PGF1a合成增加，TXB2/6-keto-PGF1a比值下降，血小板最大聚集率和聚集速度均顯著降低，提示其有改善微循環(huán)、抗凝、抗血栓等作用[5]。大黃素還可能通過誘導(dǎo)細(xì)胞因子TGFβ1基因表達(dá)增強，調(diào)控細(xì)胞增殖和分化，刺激多種細(xì)胞外基質(zhì)成分合成，增加胰組織DNA合成和蛋白含量，參與胰腺細(xì)胞修復(fù)、再生、再塑過程[6]。本組病例，治療組平均住院時間28 d;對照組平均住院時間46 d。兩者有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。臨床實踐證明清胰湯的使用可促進(jìn)SAP的恢復(fù)，縮短療程，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少并發(fā)癥。雖然思他寧對SAP有明顯的療效[7]，但通過目前的研究和臨床觀察，我們認(rèn)為對SAP加用清胰湯合劑的中西醫(yī)結(jié)合治療效果明顯優(yōu)于單用西醫(yī)的治療。且能明顯減輕患者痛苦，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有著良好的社會效益。清胰湯通過全國20余年大范圍的研究應(yīng)用，證明是治療SAP的有效方劑。但其理論機制還需要更進(jìn)一步的實驗研究，以發(fā)展完善我國治療SAP的特色。

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué)，2004，4(1):35.

[2]呂強聲，王登艾，程輝，等.清胰湯治療急性胰腺炎38例臨床觀察.南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，30(2):30.

[3]吳承堂，黎沾良，熊德鑫.中藥清胰湯治療急性壞死性胰腺炎的實驗研究.中國中西醫(yī)藥結(jié)合雜志，1998，18(4):236.

[4]王婧，陰赦宏，張淑文，等.大黃類藥物治療重癥急性胰腺炎的進(jìn)展.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2005，12(5):318-320.

[5]高曉山，陳馥馨.為了全人類健康用好大黃.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1990，10(12):754-757.

[6]樓愷嫻，龔自華，袁耀宗，等.大黃素對急性胰腺炎胰腺組織TGFβ1表達(dá)的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21(6):433.

[7]郭巍，張英平.思他寧與善寧治療重癥急性胰腺炎臨床療效比較(附45例分析).福建醫(yī)藥雜志，2011，32(2):45-46.