腹水超濾回輸治療各種原因引起腹腔積液的臨床觀察

曹 虎 劉萍平 楊新慧

1.新疆哈密市農(nóng)十三師紅星醫(yī)院消化科，新疆哈密 839000；2.新疆哈密市農(nóng)十三師紅星醫(yī)院泌尿外科，新疆哈密 839000

臨床工作中，各種原因均可引起腹腔積液，尤其各種原因引起的肝硬化、頑固性心衰等，常規(guī)限制鈉水?dāng)z入、利尿補充白蛋白等效果欠佳，病人臨床癥狀重，軀體痛苦不堪。為了研究腹水回輸治療各種原因引起的腹腔積液的療效，該院于2010年引進DTB-100A多功能泵腹水回輸治療系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，明顯改善患者癥狀及預(yù)后?，F(xiàn)將該科2010年10月—2012年6月腹水回輸治療72例各種原因的腹腔積液病人，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該組72例病人均為住院患者，其中男性56例，女性16例，肝硬化失代償期68例，其中病毒性肝硬化44例，酒精性19例，膽汁性肝硬化5例，難治性心衰4例，年齡38～60歲42例，60～80歲8例，80歲以上2例，病程1～20年不等，操作前均經(jīng)腹部彩超證實腹腔內(nèi)中等至大量積液，給以常規(guī)限制鈉水?dāng)z入、利尿、補充白蛋白等治療，腹水減輕不明顯，腹脹、納差、不能平臥等癥狀嚴(yán)重。

1.2 方法

腹水超濾回輸前，嚴(yán)格掌握腹水回輸適應(yīng)癥，如不能堅持正規(guī)的內(nèi)科療法；低鹽飲食兩周后體重不減；嚴(yán)格限制氯化鈉攝人量（<2g/d)，不嚴(yán)格限制水?dāng)z入，各種原因大量、頑固性腹水，如肝腎綜合征;由于大量腹水而致的呼吸困難；反復(fù)住院的病人等可給以腹水超濾回輸操作。開始治療前停用利尿劑3d以上，術(shù)前常規(guī)行腹水生化、病理、常規(guī)等檢查，有腹水感染、惡性腹水等排除入組。術(shù)前檢測體重、腹圍、血氧、血壓、心率等指標(biāo)。在給患者行腹水回輸前一般還應(yīng)常規(guī)檢查以下項目：血球分析、大便常規(guī)、尿十項及潛血;血小板計數(shù)，肝功能檢查(了解血清膽紅素、白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶等)；電解質(zhì)及腎功能、血凝、肝膽B(tài)超、腹水彩超確定腹水量及位置、心電圖等。

1.3 操作方法

腹水回輸室由專人每天清潔、打掃及無菌消毒。操作前腹水回輸機開機，調(diào)整參數(shù)，連接管路，注意出入管路鏈接正確。用0.9%氯化鈉液體4000mL沖洗管路消除管路上的致熱源，準(zhǔn)備妥當(dāng)接病人入腹水回輸室，操作前給患者測量記錄體重、腹圍，常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護儀監(jiān)護氧飽和度、呼吸、心率、血壓等，術(shù)前囑咐患者排空尿液，避免穿刺針誤入膀胱引起膀胱瘺。患者體位可無特殊要求，可根據(jù)患者的舒適度靈活選擇，一般可取平臥位，碘伏常規(guī)消毒左下腹，右中腹，分別進行腹腔穿刺，穿刺成功后換用腹水超濾專用穿刺針，導(dǎo)管連接固定，穿刺時避免穿刺針彎折折斷遺留腹腔。腹穿時可選擇迷路穿刺：穿刺針應(yīng)先在皮下推進1cm再刺入腹腔，以避免術(shù)后出現(xiàn)腹壁漏液；兩枚腹腔穿刺針間距離保持適中，間隔太近易形成短路，難免影響腹水超濾效果；必要時可選一側(cè)腹，動脈導(dǎo)管在下腹，靜脈導(dǎo)管在中上腹的部位，分別進針。腹水自下腹引入動脈導(dǎo)管內(nèi)，設(shè)置正壓泵流速為80～150mL/min。腹水通過蠕動泵轉(zhuǎn)流，經(jīng)過濾過器時在負壓泵作用下形成超濾作用，水及中、小分子等廢物質(zhì)呈現(xiàn)清亮水樣濾出，統(tǒng)計總量后廢棄。濃縮后的腹水呈現(xiàn)深黃色，經(jīng)靜脈導(dǎo)管自右上腹回輸人腹腔，流速為55～90mL/min，注意回流速度小于出水速度，全過程為封閉式無菌操作，隨時觀察超濾機器運行狀態(tài)，及時調(diào)整運行參數(shù)，確保超濾效果及質(zhì)量。一次腹腔液體超濾量可達 2000～13000mL（平均6000～9000mL)；治療時間1.5～3.5h，或達到目標(biāo)超濾量。治療中從管路動脈滴壺持續(xù)泵入小劑量低分子肝素（總量625～1250U），此法可減少腹水纖維素生成速度，防止靜脈管路過早形成絮狀沉積物阻塞管路,確保腹水回輸過程順利，治療結(jié)束時視病情需要可從管路靜脈端注入抗生素。操作過程中可通過心電監(jiān)護儀觀察患者心率、血壓、脈搏、血氧等的變化隨時干預(yù)處置。視腹水產(chǎn)生速度及腹脹情況操作2～3次/周，治療上間斷利尿、補充白蛋白等治療。若為一側(cè)腹穿刺，可在操作完成后穿刺側(cè)腹部在上方，避免穿刺后腹腔積液外露的幾率。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

每次操作前及操作后檢測腹圍、血氧、體重、心率、白蛋白等變化。見表1。

表1 腹水回輸治療前后血漿蛋白、體重、腹圍變化（±s）

表1 腹水回輸治療前后血漿蛋白、體重、腹圍變化（±s）

時間例數(shù)腹圍血氧血清白蛋白體重 心率回輸前回輸后P值7 2 7 2 9 7±6 8 4±7<0.0 5 9 0±2.8 9 7±2.0<0.0 5 2 2.4±6.3 2 5.8±5.6<0.0 5 7 6.5±3.1 6 9.6±4.5<0.0 5 1 0 2±1 5 8 9±1 2<0.0 5

72例患者中完全有效58例，占80.5%，部分有效14例，占19.57%，總有效率為80.5%，治療過程中少數(shù)患者出現(xiàn)腹痛現(xiàn)象，可能與濃縮腹水刺激腹膜、穿刺針摩擦腹壁及腸管、腸蠕動增加痙攣等有關(guān)。有1例腹腔穿刺成功，但超濾機器流量不夠，反復(fù)調(diào)整穿刺針的方向及變換患者體位仍報警不能解除，可能與患者反復(fù)細菌性腹膜炎腹腔粘連分隔有關(guān)，終止操作。治療過程中有3例出現(xiàn)心悸胸悶、頭暈等癥狀，可能與腹水流速過快、低蛋白血癥及患者長期攝入不足身體調(diào)節(jié)能力下降有關(guān)連，給以減慢流量、吸氧、、靜脈補充能量、含服硝酸甘油片等上述經(jīng)對癥處理后癥狀均很快消除。該組無血壓下降、腹水外滲、肝性腦病、消化道穿孔、消化道出血等并發(fā)癥。

3 討論

所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致，一部分為惡性腫瘤及頑固性心衰的病人。約有50%的代償期肝硬化患者在10年之內(nèi)會出現(xiàn)腹水,而腹水的發(fā)生為肝臟疾病進程中一個重要的里程碑，因為病死率明顯升高在有腹水者中，患者生存質(zhì)量明顯下降[1]。大量腹水的產(chǎn)生，有著影響患者呼吸功能、消化功能及循環(huán)功能等多方面的影響，影響患者生存質(zhì)量。引起難治性腹水的重要原因之一為有效循環(huán)血量不足或腎灌注不足，效果不明顯在單純使用利尿劑方面，應(yīng)積極找尋并解決利尿劑反應(yīng)不良的因素[2]。在臨床工作中經(jīng)常使用小量多次單純排放腹水+補充白蛋白+利尿，雖然可以緩解腹脹、胸悶氣短、納差癥狀，但持續(xù)效果短暫，并會致使本來就不足的循環(huán)血量進一步下降，易出現(xiàn)低血壓、休克，且因大量電解質(zhì)、蛋白質(zhì)的丟失，易誘發(fā)肝昏迷、肝腎綜合征等并發(fā)癥，且腹腔感染幾率增加[3]，提高了病人輸注白蛋白的費用。腹水中含有蛋白等多種營養(yǎng)物質(zhì)和各種毒素，腹水回輸有能減少營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，減輕患者腹脹納差癥狀的優(yōu)點，并排出對人體有害的毒素，胡大榮報道超濾出來的液體中含有高濃度的內(nèi)毒素，內(nèi)毒素的含量因腹水回輸減少了[4]，增加患者飲食，改善患者營養(yǎng)狀況。據(jù)報道腹水超濾濃縮腹腔回輸治療后檢測腹水中免疫活性物質(zhì)，例如細胞補體C3、C4[5]等水平均顯著性提高，降低了自發(fā)性細菌性腹膜炎的發(fā)生，發(fā)作的程度得到減輕，腹水的抗感染能力得到增強。引流過程中的要注意無菌操作，避免閑雜家屬過多進入無菌腹水回輸室。保持穿刺過程中腹水不被污染是降低細菌性腹膜炎發(fā)病率、降低并發(fā)癥的重要措施。并且腹水順暢的引流直接影響了下一步的回輸治療及治療效果。腹腔超濾引流過程中要嚴(yán)密觀察生命體征的變化，一次超濾引流量不超過6000mL，避免造成低血容量性休克、肝昏迷等并發(fā)癥，如有生命體征的變化，及時處理，必要時終止治療。操作腹水回輸治療各種原因引起的腹水時應(yīng)該注意以下事項確?；颊甙踩?①調(diào)節(jié)合適的回輸速度：太快影響腹水的流出造成超濾機報警，太慢影響操作時間，增加病人痛苦;②常規(guī)使用心電監(jiān)護儀檢測術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，嚴(yán)密觀察病人的氧飽和度、呼吸頻率、血壓、脈搏等生化指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時對癥處理；③嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)避免過敏反應(yīng)及增加；④選用針對G-桿菌敏感的抗生素腹腔內(nèi)注射，如頭孢三代預(yù)防繼發(fā)感染，減輕細菌性腹膜炎的發(fā)病程度;⑤口服乳果糖，酸化腸道減少血氨及其他毒性物質(zhì)的吸收，減輕和預(yù)防肝性腦病的發(fā)生；⑥術(shù)中常規(guī)使用肝素抗凝：低分子肝素1250iu+0.9%氯化鈉注射液20mL從動脈管路莫菲試管加入，防止靜脈管路過早形成絮狀沉積物阻塞管路。腹水回輸超濾其禁忌證有:①重型肝炎血總膽紅素171μmol/L者;②短期內(nèi)具有明顯出血傾向或凝血功能障礙者;③肝性腦病II以上者;④原發(fā)性腹膜炎未控制的滲出性腹水者;⑤嚴(yán)重的心、肺功能不全者;⑥血性腹水、疑為腫瘤或結(jié)核者;⑦新近發(fā)生過上消化道大出血者。腹水回輸治療利用血液透析原理使用腹水回輸治療可明顯減輕腹腔積液引起的癥狀體征，減輕了病人的腹脹、腹痛等病癥，降低患者的痛苦指數(shù)、降低了頻繁輸注白蛋白的經(jīng)濟壓力，降低了住院費用。

綜上所述，腹水回輸技術(shù)療效確切，經(jīng)濟，值臨床推廣應(yīng)用。

[1] 賈繼東.2004年美國肝病學(xué)會關(guān)于肝硬化腹水的治療指南要點[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報，2005，1（13）：334.

[2] 宋小麗.肝硬化難治性腹水臨床治療分析[J].中國實用醫(yī)藥，2011，5(30):86－87.

[3] 周永興.現(xiàn)代肝硬化診斷治療學(xué)[J].北京:人民軍醫(yī)出版社，2000:224－229.

[4] 胡大榮，田慧英，王春蓮，等.腹水超濾濃縮回輸腹腔治療頑固性腹水[J].中華內(nèi)科雜志，2001，40(12):852.

[5] 霍永智，吳少華.腹水超濾濃縮腹腔回輸治療難治性腹水的療效[J].臨床消化病雜志，2005，17(5):221.