丙泊酚靶控輸注在人流鎮(zhèn)痛術(shù)中的麻醉體會(huì)

李伶芳 徐公元 劉中華

丙泊酚是一種臨床麻醉中應(yīng)用較為廣泛的新型超短效靜脈麻醉劑，在婦科門診人流術(shù)、門診小手術(shù)中應(yīng)用最為普遍。靶控輸注(target controlled infusion，TCI)技術(shù)的優(yōu)越性已為臨床實(shí)踐所證實(shí)[1]，本研究旨在了解丙泊酚靶控輸注在人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉中的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2011年1月-2012年1月婦科門診行無痛人流術(shù)300例孕婦，妊期40～80 d，年齡為(18.3±4.2)歲，體重(48.5±6.3)kg。ASAⅠ～Ⅱ級，常規(guī)術(shù)前禁食禁飲，無麻醉前用藥。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初孕婦女，妊娠40～60 d。(2)既往無丙泊酚過敏或癲癇病史，無重要臟器功能障礙及生殖系統(tǒng)急性感染。(3)術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)前未用藥，手術(shù)由專人操作。依據(jù)丙泊酚靜脈不同給藥方式隨機(jī)分為丙泊酚TCI組和靜脈推注給藥MCI組，每組150例。TCI組年齡(29.9±15.4)歲，身高(153.2±13.4)cm，體重(54.0±19.3)kg，孕期(10.0±2.83)周；MCI組年齡(30.2±15.2)歲，身高(154.0±13.1)cm，體重(54.3±19.1)kg，孕期(10.0±2.85)周。兩組年齡、身高、體重、孕期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后，常規(guī)面罩給氧(氧流量2 L/min)，開放上肢肘靜脈或前臂淺靜脈，接丙泊酚注射液。TCI組：將患者年齡、體重、身高、性別輸入計(jì)算機(jī)，由威利方舟TCI-Ⅱ型輸注泵與孕婦組成閉合通路，設(shè)定血漿目標(biāo)靶濃度為3～4 μg/ml，TCI-Ⅱ型輸注泵內(nèi)嵌GePts的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù) (Vc=11.766l，K10=0.1520/min，K12=0.2070/min，K13=0.0400/min，K21=0.0920/min，K31=0.0048/min，Keo=0.2500/min)。MCI組：按誘導(dǎo)劑量2.5～3.0 mg/kg，注射速率30 mg/s推注丙泊酚，手術(shù)至吸宮前追加丙泊酚25～50 mg。全部兩組患者SpO2<90%面罩吸氧，呼吸暫停(>10 s)時(shí)純氧正壓人工呼吸。

1.3 監(jiān)測項(xiàng)目 記錄麻醉前5 min(基礎(chǔ)值，T0)，誘導(dǎo)后第1 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)四個(gè)時(shí)點(diǎn)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)和血氧飽和度(SpO2)、呼吸抑制(呼吸停止>10 s為呼吸暫停)。統(tǒng)計(jì)丙泊酚誘導(dǎo)量、追加量和總用量。觀察記錄誘導(dǎo)時(shí)間(min)：從注射藥物到睫毛反射消失的時(shí)間。定向力恢復(fù)時(shí)間(min)：從最后1次給藥或停止TCI到患者可正確回答出自己生日的時(shí)間。手術(shù)時(shí)間(min)：擴(kuò)宮開始至吸宮完畢。自動(dòng)離院時(shí)間(min)：從定向力恢復(fù)至自動(dòng)離開人流休息室。記錄術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率(體動(dòng)、舌后墜、癲癇樣動(dòng)作、局部疼痛、煩躁、咳嗽、欣快感、術(shù)后頭暈)等。

1.4 鎮(zhèn)痛評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：受術(shù)者安靜，完全無痛，擴(kuò)宮時(shí)宮頸松弛度好，完全滿足手術(shù)要求；有效：受術(shù)者術(shù)中輕微疼痛，基本安靜，擴(kuò)宮時(shí)宮頸度松弛可，手術(shù)操作較困難；無效：受術(shù)者疼痛與肢動(dòng)明顯，擴(kuò)宮時(shí)宮頸不松弛，手術(shù)無法操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果、用藥量、呼吸暫停發(fā)生率、誘導(dǎo)時(shí)間、定向力恢復(fù)及自動(dòng)離院時(shí)間比較 鎮(zhèn)痛效果：TCI組顯效135例(90.0%)，有 效 15 例 (10.0%)，MCI組顯效 113 例 (75.33%)，有效37例(24.67%)，TCI組明顯高于MCI組(P<0.05)；總用藥量 TCI組 (163.8±24.2)ml高于 MCI組 (191.5±13.2)ml，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；呼吸抑制或呼吸暫停發(fā)生率MCI組12例(8.0%)，明顯高于TCI組1例(0.7%)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；誘導(dǎo)時(shí)間TCI組(1.23±0.5)min，MCI組(1.1±0.3)min；定向力恢復(fù)時(shí)間及自動(dòng)離院時(shí)間TCI組分別為(11.4±1.2)min、(29.6±5.3)min，明顯低于MCI組(15.8±1.4)min、(38.5±7.9)min，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組患者在誘導(dǎo)后HR、MAP、RR、SpO2均降低(P<0.01)，呼吸變化表現(xiàn)為幅度減小，頻率減慢及一過性呼吸暫停，SpO2下降，1 min內(nèi)最為顯著。TCI組明顯高于MCI組(P<0.01)，差異顯著。見表1。

表1 麻醉后兩組HR、MAP、RR、SpO2變化

2.3 術(shù)中及術(shù)后副作用 兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中癲癇樣動(dòng)18例、局部疼痛21例，欣快感、做夢46例；術(shù)后煩躁、咳嗽、惡心8例；無一例發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生；兩組患者未進(jìn)行差異性比較。

3 討論

丙泊酚其分布半衰期為1.8～4.1 min，丙泊酚MCI在人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉中手術(shù)至宮腔擴(kuò)宮、吸引操作時(shí)，又需酌情追加用藥， 麻醉深度難以維持平衡。麻醉醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)單次、間斷或恒速給藥血藥濃度和藥效可出現(xiàn)“峰”、“谷”交替現(xiàn)象，由此出現(xiàn)藥物過量中毒或藥效不足交替的險(xiǎn)情，對呼吸、循環(huán)有一定影響[2]。丙泊酚TCI是以計(jì)算機(jī)控制輸液裝置按藥代動(dòng)力學(xué)規(guī)律給藥，根據(jù)所選藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，計(jì)算機(jī)根據(jù)目標(biāo)藥物濃度實(shí)時(shí)計(jì)算給藥速率調(diào)整人體內(nèi)的藥物濃度。通過調(diào)整靶濃度來控制麻醉深度，使靜脈麻醉深度調(diào)控簡便精確[3]，故丙泊酚靶控輸注時(shí)均能有效、恒定的血漿靶濃度而達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果和麻醉的可控性與安全性。本研究顯示，丙泊酚TCI在人流鎮(zhèn)痛術(shù)中丙泊酚總用量稍大，但鎮(zhèn)痛效能、停藥后定向力恢復(fù)時(shí)間、自動(dòng)離院時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)和呼吸的穩(wěn)定明顯優(yōu)于丙泊酚MCI，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。TCI誘導(dǎo)時(shí)血藥濃度平衡穩(wěn)定，不會(huì)出現(xiàn)過高血藥濃度，而丙泊酚MCI時(shí)，誘導(dǎo)時(shí)的單次劑量產(chǎn)生過高的血藥濃度，故導(dǎo)致血壓下降、血氧飽和度降低等情況，這與Sebel等[4]闡述的丙泊酚藥效學(xué)特性相符。

丙泊酚全靜脈麻醉對呼吸、循環(huán)功能有一定抑制作用[5]，其影響程度與注藥方式、注藥速度、單位時(shí)間內(nèi)藥物總量有關(guān)，所以其安全性重點(diǎn)在于防止藥物對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制和其他副作用，Miller[6]發(fā)現(xiàn)丙泊酚2.0～2.5 mg/kg的誘導(dǎo)劑量可使收縮壓下降，外周循環(huán)阻力下降，同時(shí)心輸出量、心臟指數(shù)下降等心肌抑制現(xiàn)象。但許幸等[7]研究認(rèn)為，與靜脈推注相比，丙泊酚TCI對患者的心血管功能影響較小，但因TCI給藥速度較慢，因此其誘導(dǎo)時(shí)間相對較長。我們體會(huì)到丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)，適度延長快速負(fù)荷量時(shí)間或麻醉維持采用不同輸注速度，給藥方式設(shè)計(jì)合理，可大大減輕呼吸和心血管抑制作用。TCI經(jīng)計(jì)算機(jī)直接控制目標(biāo)(血漿或效應(yīng)部位)濃度，能根據(jù)臨床需要隨時(shí)調(diào)整給藥濃度。因此，與傳統(tǒng)給藥方式相比，丙泊酚TCI在門診人工流產(chǎn)手術(shù)中操作簡便、麻醉精確、深度易控，減少操作盲目性，有效提高麻醉質(zhì)量，安全性高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]Gepts E.Pharmacokinetics concePts for TCI anaesthesia[J].Anaesthesia，1998，53(1)：4-12.

[2]Russell D，Wilkes M P，Hunter S C，et al.Manual com Ⅰ ared with target-controlled infusion of ProPofol[J].British Journal of Anaesthesia，1995，75(3)：562-566.

[3]耿志宇，宋琳琳，許幸，等.異丙酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(1)：14-17.

[4]Sebel P S，Lowdon J D.ProPofol：a new intravenous anesthetic[J].Anaesthesiology，1989，71(1)：260.

[5]徐建國，傅素娥，陸雪芳，等.丙泊酚靜脈麻醉人工流產(chǎn)的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16(11)：561.

[6]Brander B，Blagrove M，Mc Callum G，et al.Dreams，inages and emotions associated with ProPofol anaesthesia[J].Anaesthesia，1997，52(8):750.

[7]許幸，吳新民.丙泊酚靶濃度控制輸注用于人工流產(chǎn)麻醉的臨床研究[J].中華麻醉學(xué)，2001，21(4)：243-244.