標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱治療重型顱腦損傷的臨床對(duì)照研究

鐘暉東 李 斌

廣東省湛江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東湛江 524003

對(duì)于治療重型顱腦損，開(kāi)顱減壓術(shù)仍然是首選的治療方法[1]?，F(xiàn)選用筆者所在醫(yī)院2006年9月～2011年2月收治的重型顱腦損傷患者共122例，進(jìn)行開(kāi)顱減壓術(shù)的研究，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2006年9月～2011年2月收治的重型顱腦損傷患者共122例，其中單純腦挫裂傷23例，單純硬膜外血腫13例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫42例，單純硬膜下血腫25例，遲發(fā)性血腫19例。均通過(guò)外傷史、臨床表現(xiàn)、頭顱CT檢查確診。所選患者均無(wú)惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺功能障礙、嚴(yán)重代謝性疾病等。將122例患者隨機(jī)分為：大骨瓣組62例，男34例，女28例；年齡19～64歲，平均（34.3±2.3）歲。常規(guī)骨瓣組60例，男34例，女26例；年齡18～68歲，平均（35.1±1.9）歲。統(tǒng)計(jì)兩組性別、年齡、術(shù)前病情等一般資料比較（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

大骨瓣組：頭向?qū)?cè)偏約45°，選顴弓上方和耳屏前方1 cm處作為切口起始點(diǎn)[2]。沿發(fā)際邊緣于耳廓上方向后至乳突上級(jí)，再沿弧形向上到達(dá)頂骨正中線．然后沿正中線到前額的發(fā)際，選用帶顆肌骨瓣或游離骨瓣，將顱骨切除并擴(kuò)大成12 cm×15 cm面積大小的骨窗。再將失活壞死腦組織、腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫進(jìn)行徹底清除。懸吊硬腦膜并T形或弧形剪開(kāi)，根據(jù)病情的治療需要暴露頂葉、顳葉、額葉、前顱底和中顱底，使硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、額顳頂部腦挫裂傷灶和徹底止血得到有效清除。關(guān)顱過(guò)程中，若腦膨出較為嚴(yán)重，并且經(jīng)積極處理仍然不能進(jìn)行，可將顳極、額極切除減壓，最后仔細(xì)嚴(yán)密縫合傷口，沖洗后包扎。

常規(guī)骨瓣組：選用常規(guī)的骨瓣開(kāi)顱術(shù)，根據(jù)腦挫裂傷、血腫的部位取額頂或顳頂作為切口進(jìn)行開(kāi)顱減壓，骨窗的直徑通常為 6 ～ 8 cm[3]。

手術(shù)后兩組均給予相同的常規(guī)治療處理如抗生素預(yù)防感染等。

表1 兩組術(shù)后療效比較[n（%）]

1.3 療效判定

患者進(jìn)行為期1年的隨訪，再根據(jù)GOS判定術(shù)后療效，具體分為：為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）的形式表示，獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩個(gè)樣本率用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后療效比較

經(jīng)過(guò)對(duì)兩組術(shù)后進(jìn)行平均（8.6±1.2）個(gè)月的隨訪，大骨瓣組和常規(guī)骨瓣組各有2名患者在6個(gè)月后失訪。比較術(shù)后療效，大骨瓣組良好率優(yōu)于常規(guī)骨瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組顱內(nèi)壓比較

經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，開(kāi)顱前兩組無(wú)明顯差異(t1=0.029，P＞0.05)；術(shù)后第5天，大骨瓣組和常規(guī)骨瓣組在顱內(nèi)壓變化上差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t2=11.835，P＜0.05），表明大骨瓣開(kāi)顱術(shù)降壓幅度大且速度快。見(jiàn)表2。

表2 兩組顱內(nèi)壓變化比較（± s，mm Hg）

表2 兩組顱內(nèi)壓變化比較（± s，mm Hg）

組別 n 開(kāi)顱前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天大骨瓣組 62 33.42±4.13 22.78±3.54 19.12±3.15 16.20±2.60常規(guī)骨瓣組 60 33.64±4.51 30.11±4.42 27.14±3.70 22.47±3.22 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥比較

經(jīng)過(guò)治療，比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.287，P＞ 0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

重型顱腦損傷易導(dǎo)致顱內(nèi)血腫，繼而出現(xiàn)難以控制的顱內(nèi)高壓、腦水腫、腦疝等，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[5]。在治療顱內(nèi)血腫中傳統(tǒng)選用的顳頂瓣、額顳瓣、小骨窗都不能徹底清除血腫和壞死腦組織，也不能有效止血和充分減壓，最終造成腦干等組織的不可逆損傷。大骨瓣開(kāi)顱術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)而言，能克服以上缺點(diǎn)，例如：（1）降低顱內(nèi)壓：大骨瓣開(kāi)顱術(shù)所選取的手術(shù)部位位置低，范圍大，可以短時(shí)間快速解決對(duì)顱側(cè)靜脈的壓迫，使其回流通暢。同時(shí)因?yàn)榭刹僮鞣秶兇?，不僅可以將顳葉抬起，有利于腦疝的還納，還可以切開(kāi)小腦幕，充分減壓。（2）止血徹底：視野較大，可以將壞死組織和顱內(nèi)血腫徹底清除。大骨瓣開(kāi)顱術(shù)將頂葉、顳葉、額葉暴露，有利于清除腦內(nèi)血腫以及腦面，顱窩底的壞死腦組織。還可以控制蝶頂竇、巖竇撕裂導(dǎo)致的出血。（3）手術(shù)簡(jiǎn)單，易操作。在本次研究中，大骨瓣組在術(shù)后療效、顱內(nèi)壓變化上與常規(guī)骨瓣組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療效果優(yōu)于常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，但兩者在并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，經(jīng)有關(guān)研究認(rèn)為，大骨瓣手術(shù)在早期易出現(xiàn)腦膨出、腦移位等并發(fā)癥，到后期會(huì)有腦積水、腦軟化、腦萎縮等，須予以關(guān)注[6]。總而言之，重型顱腦損傷應(yīng)防止腦干功能的不可逆損害，所以應(yīng)在此之前選用有效的手術(shù)搶救。大骨瓣開(kāi)顱術(shù)雖然與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)明顯差異，但在術(shù)后療效、顱內(nèi)壓變化上明顯優(yōu)于后者，其減壓效果突出，療效更好，值得臨床使用。

[1]周元明.去大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（14）：68-69.

[2]樊清燕.臨床分析標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷的療效[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2011，8（7）：91.

[3]賈運(yùn)良.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣在重型顱腦外傷治療中的臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（24）：67-68.

[4]段玉林.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，25（3）：379.

[5]陳小軍，黃軍.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷的對(duì)照研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（19）：2962-2974.

[6]張偉.大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷[J].重慶醫(yī)學(xué)，2004，33（7）：1101.