急性腦梗死并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征臨床分析

顧力華 龐永成 龔瑞瑩 陳 斌 鄧 虹 何少平 魏丹霞

昆明市中醫(yī)醫(yī)院急診科 昆明 650011

研究表明［1］，全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），是急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者病情惡化的主要原因之一，直接影響患者的治療和預(yù)后。超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C－reactive protein，hs－CRP）是一種重要的炎癥標(biāo)記物，能反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)情況［2］。本文通過(guò)觀察ACI患者的血清hs－CRP水平的動(dòng)態(tài)變化，以探討hsCRP在ACI患者中并發(fā)SIRS的臨床價(jià)值，為臨床早期診斷和防治SIRS的發(fā)生提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

1．1．1 病例來(lái)源：所有病例均來(lái)源于昆明市中醫(yī)醫(yī)院急診科住院部及重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），為2009－10—2011－06收治的112例ACI患者。

1．1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，并經(jīng)過(guò)頭部CT檢查確診。（2）全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少符合以下二項(xiàng)指標(biāo)：①體溫＞38．0℃或＜36．0℃；②心率＞90次／min；③呼吸頻率＞20次／min或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg（4．3 KPa）；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12．0×109／L或中性桿狀核粒細(xì)胞（未成熟細(xì)胞）＞0．10。（3）多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：根據(jù)第3屆全國(guó)急救學(xué)術(shù)會(huì)議上討論通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)診斷，而且符合在機(jī)體遭受打擊24h后序貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能不全者。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）急性發(fā)病后72h內(nèi)入院；（4）年齡在35歲以上，80歲以下者。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲(chóng)、代謝障礙、風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎、冠心病及其他心臟病合并房顫引起腦栓塞者；（2）出血性腦血管病、短暫性腦缺血發(fā)作及可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損；（3）合并有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及近期應(yīng)用影響免疫功能的藥物，尤其是皮質(zhì)類固醇者；（4）80歲以上，35歲以下，妊娠期或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)者，精神病患者和不能合作者；（5）有卒中病史且遺留嚴(yán)重后遺癥者；（6）全部病例在發(fā)病前1周內(nèi)均無(wú)感染病史；（7）合并有多發(fā)傷、失血性休克。

1．4 方法

1．4．1 病例分組：將符合ACI診斷且發(fā)病后7d內(nèi)不符合SIRS診斷的患者分為非SIRS組，將符合ACI診斷且發(fā)病后7d內(nèi)符合SIRS診斷的患者分為SIRS組。

1．4．2 觀察項(xiàng)目：①入院后每隔1～8d監(jiān)測(cè)患者體溫、心率、呼吸頻率，連續(xù)監(jiān)測(cè)7d；②入院24h內(nèi)采靜脈檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖，股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈采血進(jìn)行血?dú)夥治?；③hs－CRP檢測(cè)：分別于入院時(shí)24h內(nèi)，入院后第4、7天上午空腹時(shí)抽取患者靜脈血，并送檢驗(yàn)科檢測(cè)hs－CRP含量。

2 結(jié)果

2．1 ACI并發(fā)SIRS及 MODS發(fā)生率和病死率 112例ACI患者中未合并SIRS患者共81例，合并SIRS患者共31例，發(fā)生率27．68%，在ACI合并SIRS的患者中7例發(fā)生MODS，發(fā)生率22．58%。ACI致MODS時(shí)均已提前發(fā)生了SIRS。

2．2 SIRS組和非SIRS組不同時(shí)點(diǎn)hs－CRP水平的變化在入院24h內(nèi)hsCRP水平比較，SIRS組與非SIRS組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），在入院第4天2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），在入院第7天2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。見(jiàn)表1。

表1 2組hs－CRP水平的變化 ±s，mg／L）

表1 2組hs－CRP水平的變化 ±s，mg／L）

組別 n 24h內(nèi) 第4天 第7天＊SIRS組 31 11．61±4．54＊ 18．1±7．54▲ 22．38±5．08非SIRS組81 9．8±3．54 11．1±1．51 10．2±2．16注：與非SIRS組相比，＊P＞0．05，與非SIRS組相比，▲P＜0．05；與非SIRS組相比，＊P＜0．01

3 討論

SIRS是機(jī)體在各種感染或非感染因素（如創(chuàng)傷、應(yīng)激、手術(shù)等）刺激下產(chǎn)生的失控性全身炎癥反應(yīng)，是ACI患者發(fā)展到MODS的前期改變。而MODS是SIRS進(jìn)行性加重的最終結(jié)果。急性腦卒中患者伴有SIRS的病情往往比較危重，病情進(jìn)展易致 MODS，導(dǎo)致患者致殘、死亡，臨床預(yù)后較差［4］。

本組資料顯示，112例ACI患者中合并SIRS的發(fā)生率27．68%，其中ACI合并SIRS的患者發(fā)生MODS的發(fā)生率22．58%。ACI致MODS時(shí)均已提前發(fā)生了SIRS，說(shuō)明炎癥反應(yīng)參與ACI的發(fā)生發(fā)展。本數(shù)據(jù)比相關(guān)報(bào)道的發(fā)生率低［5］，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

hs－CRP是一種非常敏感的炎性和組織損傷標(biāo)記物，長(zhǎng)期以來(lái)，一直被臨床看作急性炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，其長(zhǎng)時(shí)間高水平持續(xù)存在將引起SIRS，加重患者病情。其機(jī)制可能是：hs－CRP激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)單核細(xì)胞釋放組織因子，使動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生較高水平纖溶酶原抑制劑，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致全身多臟器微環(huán)功能障礙，它與SIRS和MODS的發(fā)生有密切關(guān)系［6］。

本組資料顯示，SIRS組與非SIRS組在入院第4、7天hsCRP水平明顯且持續(xù)升高，提示hsCRP在判斷ACI并發(fā)SIRS中起重要作用，它在某種程度上可以比臨床體征更早作出SIRS并發(fā)癥的判斷，可以作為ACI是否并發(fā)SIRS的一項(xiàng)指標(biāo)。這也與相關(guān)報(bào)道的觀點(diǎn)相符合［7］。

綜上所述，我們認(rèn)為ACI患者可以導(dǎo)致SIRS，繼而發(fā)展成MODS，hs－CRP與ACI病情嚴(yán)重程度有關(guān)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ACI患者血清中hs－CRP的變化對(duì)ACI誘發(fā)SIRS和MODS有一定的預(yù)警價(jià)值，臨床醫(yī)生應(yīng)在ACI患者h(yuǎn)s－CRP升高時(shí)，密切監(jiān)測(cè)ACI患者重要器官功能變化，及早采取有效的干預(yù)手段，阻止或逆轉(zhuǎn)患者病情向MODS發(fā)展，以改善ACI患者預(yù)后。

［1］何萍，倪健強(qiáng)，王濤，等 ．腦梗死誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征患者總膽紅素、尿酸和超敏C反應(yīng)蛋白水平變化［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2011，19（1）：49－53．

［2］Yeh ET，Anderson HV，Pasceri V，et al．C－reactive protein：linking inflammation to cardiovascular complications［J］．Circulation，2001，104：974－975．

［3］王今達(dá)，王寶恩 ．多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)廬山’95全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)討論通過(guò)）［J］．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7（6）：346－351．

［4］羅紅波，楊金升，石向群，等 ．急性腦卒中后伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床研究［J］．國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2010，37（3）：212－214．

［5］王松，郭洪志 ．急性腦梗死誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征致多器官功能障礙綜合征的臨床研究［J］．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2004，17（6）：411－413．

［6］彭華，郭洪志 ．急性腦梗死時(shí)全身炎癥反應(yīng)綜合征與多臟器功能障礙綜合征的臨床研究［J］．中華老年多器官疾病雜志，2004，3（2）：128．

［7］麻琳，彭華，郭洪志，等 ．急性缺血性腦卒中并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征或多臟器功能障礙綜合征的臨床研究［J］．新醫(yī)學(xué)，2006，37（12）：791－792．