110例結(jié)核性毀損肺的耐藥情況及臨床特點(diǎn)分析

馬曉燕 劉 胤

湖南省耒陽(yáng)市人民醫(yī)院,湖南耒陽(yáng)421800

結(jié)核性肺毀損指的是由于結(jié)核病菌感染,導(dǎo)致一側(cè)肺或者肺葉,甚至全肺出現(xiàn)毀損現(xiàn)象,呈現(xiàn)出廣泛性的支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張、纖維化、空洞、干酪病變等,基本喪失正常的肺功能,通常會(huì)對(duì)多藥物產(chǎn)生耐藥性,治療難度較大,同時(shí)又會(huì)成為感染源,反復(fù)性地引起霉菌性感染及化膿菌感染,加重病情.因此,對(duì)于此類患者的治療藥物選擇顯得尤為重要,該研究通過(guò)對(duì)該院2008年2月-2011年2月110例結(jié)核性毀損肺的患者進(jìn)行觀察分析,探討結(jié)核性毀損肺的耐藥情況及臨床特點(diǎn),總結(jié)其臨床意義.現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

110例患者中,男72例,女38例,年齡在25～83歲,中位年齡為(47.2±3.4)歲,所有患者皆通過(guò)X線胸部平片檢查,可見(jiàn)一側(cè)肺毀損,對(duì)側(cè)肺合并有結(jié)核病變陰影和空洞出現(xiàn).均排除合并有肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、肺癌.對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行觀察分析,并進(jìn)行藥敏試驗(yàn),觀察記錄其病變部位、耐藥分布及耐藥分型.

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定及培養(yǎng)對(duì)結(jié)核菌株的鑒定采取的是法國(guó)生物梅里埃ATB分析儀,將鑒定的菌株放置在改良羅氏(Lowenstin-Jensen)和抗酸桿菌染色(AFP)的培養(yǎng)基中進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng).

1.2.2 藥敏試驗(yàn)參考《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》對(duì)鑒定及培養(yǎng)后的細(xì)菌菌株使用K-B法[1],并采取英國(guó)Oxoid公司所提供的藥敏試紙進(jìn)行藥敏試驗(yàn),環(huán)境質(zhì)控所有的菌株是肺炎克雷伯菌(編號(hào):ATCC700603)和大腸埃希菌(編號(hào):ATCC25922),在低濃度含藥的培養(yǎng)基中未見(jiàn)有分枝桿菌生長(zhǎng),認(rèn)為敏感,而可見(jiàn)有生長(zhǎng),則認(rèn)為耐藥.該次藥敏試驗(yàn)的藥物分別是結(jié)核病治療中常用的藥物:利福霉素類利福噴丁(RFT)、利福平(RFP)、異煙肼(INH)、乙胺丁醇(EMB)、丙硫異煙胺(Pto)、卷曲霉素(Cm)、阿米卡星(Am)、氨基水楊酸(PAS)、左氧氟沙星(Lfx)、氧氟沙星(Ofx)、氨基甙類卡那霉素(Km).

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該組藥敏試驗(yàn)結(jié)果的數(shù)據(jù)通過(guò)χ2軟件V1.61版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì),組間的數(shù)據(jù)采取χ2檢驗(yàn),計(jì)數(shù)單位采取%表示,.

2 結(jié)果

110例受檢的患者中,耐藥的有56例,耐藥率為50.9%;其中單耐藥的有2例,占3.6%,多耐藥的有14例,占25.0%,廣泛耐藥結(jié)核(XDR-TB)有13例,占23.2%,耐多藥結(jié)核(MDR-TB)有27例,占48.2%,不同耐藥形式的比例比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(χ2=13.61,11.60,51.82,P<0.01);在藥敏試驗(yàn)中,以利福霉素類利福噴丁(RFT)的耐藥性最高,占91.1%(51/56),其次為利福平(RFP),占85.7%(48/56),與其他藥物的耐藥性比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).在110例受檢者中,發(fā)生耐藥與不耐藥的患者在排菌率、對(duì)側(cè)肺病變病灶數(shù)目≥2個(gè)的比例、對(duì)側(cè)肺內(nèi)病變空洞數(shù)目≥2個(gè)的比例方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見(jiàn)表1、表2.

表1 常用結(jié)核病治療藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(耐藥率)比較[n(%),n=56]

表2 患者排菌率、對(duì)側(cè)肺病變病灶、對(duì)側(cè)肺內(nèi)新病變空間情況比較[n(%),n=110]

3 討論

該研究結(jié)果顯示,110例受檢的患者中,耐藥率為50.9%,其中單耐藥的占3.6%,多耐藥的占25.0%,廣泛耐藥結(jié)核(XDRTB)占23.2%,耐多藥結(jié)核(MDR-TB)占48.2%,不同耐藥形式的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見(jiàn)結(jié)核性毀損肺的患者存在普遍耐藥現(xiàn)象,且以耐多藥的分布最廣泛.有報(bào)道認(rèn)為[2],此現(xiàn)象的出現(xiàn)是由于肺毀損的患者往往病程較長(zhǎng),病情嚴(yán)重,同時(shí)由于初期的肺結(jié)核治療不當(dāng)或者延誤治療,也可能是起初治療時(shí)選用藥物缺乏經(jīng)驗(yàn),采取二線治療藥物,治療時(shí)間過(guò)短,用藥不規(guī)律,繼發(fā)多種并發(fā)癥等,加之此類患者的用藥依從性差,皆導(dǎo)致了藥物耐藥的發(fā)生.另外,該研究顯示:在常用的抗結(jié)核病藥物中,以RFT的耐藥性最高,占91.1%,其次為RFP,占85.7%,與其他藥物的耐藥性比較有一定差異,也顯示與上述報(bào)道中的結(jié)論基本一致,耐藥率高的藥物普遍為目前臨床上反復(fù)用藥及聯(lián)合用藥中的常用藥物.另外耐藥率也較高的左氧氟沙星,是屬于廣泛使用的治療結(jié)核的藥物,皆由于存在著用藥不規(guī)范的問(wèn)題,導(dǎo)致了先進(jìn)耐多藥,多耐藥的發(fā)生.因此,臨床認(rèn)為對(duì)于此類患者需要遵循早期發(fā)現(xiàn)傳染源的原則,規(guī)律用藥、合理用藥、規(guī)范化治療.

另一方面,從統(tǒng)計(jì)中可見(jiàn),在110例受檢者中,發(fā)生耐藥與不耐藥的患者在排菌率、對(duì)側(cè)肺病變病灶數(shù)目≥2個(gè)的比例、對(duì)側(cè)肺內(nèi)病變空洞數(shù)目≥2個(gè)的比例方面比較皆有一定差異,顯示出藥物耐藥現(xiàn)象與患者的臨床特點(diǎn)間有一定的相關(guān)性,也就是說(shuō),患者病情的嚴(yán)重程度、病情的遷延、繼發(fā)感染多等皆是導(dǎo)致耐藥發(fā)生的原因,同時(shí)也隨著耐多藥結(jié)核的比例上升,用藥的選擇種類逐漸減少,藥物殺菌效果減退,也導(dǎo)致了患者的病程繼續(xù)延長(zhǎng),肺內(nèi)感染加重,病變面積擴(kuò)大,繼發(fā)多種并發(fā)癥.兩者間互為因果,因此,臨床需要給予高度重視,并規(guī)范化管理此類患者的用藥方案,盡可能地減少臨床耐藥發(fā)生,提高用藥效率.

綜上所述,結(jié)核性毀損肺的患者存在普遍耐藥現(xiàn)象,其中以耐多藥分布最廣,同時(shí)結(jié)核性毀損肺的病情嚴(yán)重程度又和耐藥性間存在密切聯(lián)系,互為因果.因此,對(duì)于結(jié)核性毀損肺患者的藥物需要綜合分析患者的病情、影像學(xué)特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選擇,具有重要的臨床意義.

[1]中國(guó)防癆協(xié)會(huì).結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程[J].中國(guó)防癆雜志,1996,18(2):28-30.

[2]蔡寶云,初乃惠,康萬(wàn)里,等.115例結(jié)核性毀損肺的耐藥分析及臨床特點(diǎn)[J].中國(guó)防癆雜志,2012,34(6):380-382.