社區(qū)獲得性肺炎210例臨床分析

李先明

四川省羅江縣人民醫(yī)院內(nèi)科，四川羅江 618500

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）不同，醫(yī)院獲得性肺炎是指入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)炎癥，包括在住院期間受到感染而在出院后發(fā)病的肺炎。CAP發(fā)病率高，發(fā)病年齡范圍廣，治療不及時會嚴重影響人類的身體健康。絕大多數(shù)CAP在有條件的醫(yī)療社區(qū)均能得到及時有效的治療。但CAP仍然是嚴重影響人類健康的常見疾病，是患者住院的常見原因之一。本研究通過回顧分析筆者所在醫(yī)院2009年10月～2011年2月收治的210例社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床資料，分析CAP的基礎(chǔ)疾病、臨床特點、病原特點、病原菌分布情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

210例患者中，男120例，占57.14%，女90例，占42.86%，男∶女 =1.1∶1，年齡 14～ 88歲，平均（60.28±5.22）歲，住院天數(shù) 3～ 33 d，平均（12±4）d；其中≥60歲112例，占53.33%，＜ 60歲 98例，占46.67%。診斷依據(jù)[2]：（1）就近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀的加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；（2）發(fā)熱；（3）肺實變體征和或濕性羅音；（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L伴或不伴核左移；（5）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項之中任何一項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤病、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

1.2 臨床特征

1.2.1 主要癥狀 210例患者中咳嗽182例（86.67%），咳痰160例（76.20%），發(fā)熱141例（67.14%），呼吸困難61例（29.05%），胸痛52例（24.76%），咯血10例（4.76%），意識障礙3例（1.43%）。

1.2.2 體征 210例中聞及肺部濕羅音110例（52.38%），呼吸音低者31例（14.76%）。無明顯肺部體征者69例（32.86%）。

1.2.3 基礎(chǔ)疾病 210例患者中有基礎(chǔ)疾病者102例，絕大多數(shù)為60歲以上的老年人，其中心腦血管疾病者32例，呼吸系統(tǒng)疾?。òǚ伟?0例，Ⅱ型糖尿病20例，腎臟疾病10例，肝硬化等其他疾病（包括消化系統(tǒng)腫瘤）10例。

1.2.4 白細胞計數(shù)及分類檢查 白細胞計數(shù)大于10×109/L 89例（42.38%），白細胞計數(shù)為（4～10）×109/L 87例（41.43%），白細胞計數(shù)＜4×109/L 34例（16.19%）。中性粒細胞比例＞70%的患者共143例（68.10%）。

1.2.5 細菌學檢查 210例患者中132例進行了3次痰培養(yǎng)檢查，患者均潄口后留取痰液標本。無痰患者行高滲鹽水霧化吸入導痰送培養(yǎng)，在入院當日或次日清晨留取標本。病原分布為肺炎克雷伯桿菌6例，流感嗜血桿菌13例，肺炎鏈球菌18例，肺炎支原體12例，肺炎衣原體10例，葡萄球菌4例，金葡菌3例，嗜肺軍團菌5例，大腸埃希氏菌12例，陰性及未明病原菌29例，2種以上混合感染20例。

1.2.6 胸部X線檢查 210例患者均進行了胸片檢查，胸片示片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變，其中92例進行了胸部CT檢查。病變單側(cè)182例，左肺102例，右肺80例，雙側(cè)肺28例，伴有胸腔積液25例，其中，中至大量積液4例，小量積液21例。

1.3 治療

所有患者均住院治療，靜脈應(yīng)用抗生素，具體方案：單一用藥103例，其中β-內(nèi)酰胺類72例，喹諾酮類25例，大環(huán)內(nèi)酯類6例。聯(lián)合用藥107例，其中β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類45例，喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類21例，β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類36例，β-內(nèi)酰胺類+氨基糖甙類5例。療程3～33 d，平均（13.52±3.28）d。其中有10例患者使用過中小劑量激素（氫化可的松或地塞米松），療程3～5 d，19例患者使用過呼吸機，使用時間為3～8 d。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 老年組與非老年組出現(xiàn)呼吸困難和意識障礙比較

兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示老年組比非老年組易于出現(xiàn)呼吸困難和意識障礙。見表1。

表1 老年組與非老年組出現(xiàn)呼吸困難和意識障礙比較[n（%）]

2.2 老年組與非老年組的基礎(chǔ)疾病比較

最常見的基礎(chǔ)疾病分別為心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、2型糖尿病，老年組和非老年組的基礎(chǔ)疾病的發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示老年組合并基礎(chǔ)疾病的比例明顯高于非老年組。見表2。

2.3 臨床療效

治愈179例（85.24%），好轉(zhuǎn)25例（11.90%），無效3例（1.43%），治療1周后轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。死亡3例（1.43%），1例死因為合并呼吸衰竭，1例死因為合并尿毒癥，1例死因為合并腫瘤。

3 討論

CAP是威脅人類健康的主要疾病之一，發(fā)熱、咳痰仍為社區(qū)獲得性肺炎的主要癥狀，肺部濕羅音與肺炎相關(guān)部位呼吸音低為其主要特征，同時顯示近1/3患者沒有明顯的肺部體征，提示對于發(fā)熱、咳嗽、咳痰的患者應(yīng)及時行X線胸片檢查，防止漏診。血常規(guī)檢查中，中性粒細胞的意義要大于白細胞計數(shù)。胸片檢查結(jié)果顯示單側(cè)肺炎多見，且以左下肺炎和右下肺炎常見，這與其他資料報道一致[3]。接解剖位置，右總支氣管較左總支氣管短而陡直，感染易發(fā)生在右側(cè)，與本篇報道有差異，值得探討。CAP長期以來在人群中有著較高的發(fā)病率，耗費大量的經(jīng)濟資源。肺炎住院患者病死率為12%，在日本居死亡原因第4位，在美國居第6位[4]。發(fā)生于老年的社區(qū)獲得性肺炎易于出現(xiàn)呼吸困難和神志障礙，對老年人特別注意，及時診治。老年人有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧哪X血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、2型糖尿病等）發(fā)生CAP的可能性明顯加大，治療復雜，預(yù)后不良，要引起重視。老年社區(qū)獲得性肺炎起病隱匿，變化快，來勢兇險，高齡和基礎(chǔ)疾病的存在常使老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床表現(xiàn)不典型，常缺乏咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等肺炎的特征性表現(xiàn)，代之以意識障礙，頭痛、嗜睡，表情淡漠及食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等非特異性癥狀。老年人癥狀不典型時，應(yīng)常規(guī)作胸片檢查。治療上常選用三代頭孢聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素，效果更佳[5]。

CAP的病原菌組成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯不同，筆者所在醫(yī)院培養(yǎng)的病原體常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希氏菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。劉又寧等[6]研究顯示CAP患者最常見的病原體依次為：肺炎支原體（20.7%～38.9%），肺炎鏈球菌（10.3%～15.1%），肺炎衣原體（6.7%～11.3%），流感嗜血桿菌（9.2%～22.9%），肺炎克雷伯菌（4.7%～10.4%）以及嗜肺軍團菌（4.0%～5.1%）。筆者所在醫(yī)院的肺炎病原體與上述報告基本相似。國外大多數(shù)文獻報道CAP的細菌病原體以肺炎鏈球菌多見，占20% ～60%，其次為流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌等[7]。痰培養(yǎng)陰性及未明病原菌29例，是因為受條件所限筆者所在醫(yī)院暫不能查相關(guān)非典型病原和病毒。

社區(qū)獲得性肺炎是最常見的感染性疾病，抗生素治療是處理CAP患者的主要措施。對于肺炎的治療盡早經(jīng)驗性使用抗生素，同時也要加強營養(yǎng)支持，可有效改善老年CAP的預(yù)后[8]。對于無基礎(chǔ)疾病的非老年人（Ⅰ組）選用第一代頭孢類或青霉素類，或大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類；老年人或有基礎(chǔ)疾病者（Ⅱ組），應(yīng)用喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類；病情重者（Ⅲ組），應(yīng)用2～3代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。特別嚴重者三聯(lián)抗生素，或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。藥物選擇方面，單一用藥者以β-內(nèi)酰胺類為主，聯(lián)合用藥者以β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類，β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類，喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類。一般用藥3～6 d，有基礎(chǔ)疾病的老年人適當延長，根據(jù)患者的癥狀和體征，X線變化進行調(diào)整。完全消失即可停藥；無好轉(zhuǎn)，改用抗生素或根據(jù)痰培養(yǎng)+藥效，更改抗生素，或聯(lián)合用藥，其他給予對癥、支持治療。無任何反應(yīng)者，稱為無效或稱為無反應(yīng)肺炎?；蛉茣\，或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。關(guān)于無反應(yīng)肺炎是指在初始治療（抗生素使用）72 h后癥狀無改善或一度改善復又惡化。其原因分析是感染因素和高齡。而在年輕人需考慮覆蓋不典型病原體及特殊病原體，而老年人需要排除惡性腫瘤的可能[4]。腎功能損害是CAP治療失敗獨立的危險因素。聯(lián)合用藥中以β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥為治療社區(qū)獲得性肺炎的首選。其機制是大環(huán)內(nèi)酯類可抑制細菌生物被膜（BBF）主要成分多糖蛋白復合物的合成酶，妨礙多糖蛋白復合物形成，破壞BBF結(jié)構(gòu)，有利于其他抗菌藥物滲透，達到很好的效果。β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合用藥治療CAP有協(xié)同作用療效顯著，值得交流與推廣。痰培養(yǎng)+藥敏對指導治療有好處，建議基層醫(yī)院常規(guī)作痰培養(yǎng)加藥敏試驗。痰培養(yǎng)結(jié)果出來之前，經(jīng)驗治療效果尚可。筆者所在醫(yī)院個別CAP在治療上存在療程過長的現(xiàn)象，分析其原因如下：（1）受傳統(tǒng)治療觀念的影響，以胸片炎癥吸收作為停藥依據(jù)；（2）對指南的學習不夠，擔心過早停用抗生素會引起病情反復。療程過長勢必造成治療費用的升高，同時增加耐藥菌的發(fā)生率。而靜脈給藥時間偏長，留院時間過長普遍存在[9]，在基層醫(yī)院尤其突出[10]，因而改變社區(qū)獲得性肺炎的治療觀念勢在必行。

表2 老年組與非老年組的基礎(chǔ)疾病比較[n（%）]

隨著社會的發(fā)展，人口老化，抗生素廣泛應(yīng)用，應(yīng)重視老年人社區(qū)獲得性肺炎的早期診斷和治療，降低死亡率，減輕家庭和社會負擔[11-13]。

總之，要正確認識社區(qū)獲得性肺炎的臨床特征，及時治療，同時加強指南的學習，按照指南的要求，對CAP患者進行分組，確定治療地點（門、急診、住院或ICU），并結(jié)合患者及各個地區(qū)的病原體流行狀況的具體情況。合理選擇抗生素及確定抗生素治療療程，從而確保及時有效的治療，同時避免醫(yī)療資源的浪費，減少細菌耐藥的發(fā)生。老年社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)癥多，基礎(chǔ)疾病多，病情復雜，預(yù)后相對較差，應(yīng)引起重視。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

[2]葉任高，陸再英.內(nèi)科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：16.

[3]劉又寧，佘丹陽.社區(qū)呼吸道感染與合理應(yīng)用抗生素[J].中國實用內(nèi)科雜志，2005，25（8）：747-748.

[4]楊丹榕，唐潔，張云嬌，等.社區(qū)獲得性肺炎治療失敗的原因和危險因素分析 [J].中國醫(yī)師進修雜志，2010，19（33）：18，20.

[5]王秀香，楊敬平，烏日娜.老年人社區(qū)獲得性肺炎臨床特點[J].臨床肺科雜志，2008，13（4）：473-474.

[6]劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原體多中心調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：3-8.

[7]鮮墨，吳忠道.肺炎鏈球菌感染的流行病學及毒力因子研究進展[J].熱帶醫(yī)學雜志，2006，6（6）：740-742，693.

[8]孫鐵英，王洪冰.老年人醫(yī)院獲得性肺炎的治療[J].實用老年醫(yī)學，2004，18（1）：10.

[9]譚呈宇，何權(quán)嬴，趙學紅，等.社區(qū)獲得性肺炎平均住院日影響因素分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2002，19（4）：230-231.

[10]張紅璇，詹如冰，劉麗珍，等.不同級別醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎治療模式的比較[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2007，9（6）：355.

[11]王然.34例社區(qū)獲得性肺炎臨床分析[J].中外醫(yī)學研究,2010,8（7）：183.[12]黃飛姻，鄧書祿.老年2型糖尿病伴社區(qū)獲得性肺炎76例的臨床分析[J].廣西醫(yī)學，2009，31（11）：1646-1647.

[13]金世美.社區(qū)獲得性肺炎的護理干預(yù)[J].中外醫(yī)學研究,2011,89（28）：101.