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      癥狀性椎動脈狹窄支架置入與內科治療的療效對比

      2012-08-17 11:51:32
      中國實用神經(jīng)疾病雜志 2012年1期
      關鍵詞:椎動脈成形術基底

      劉 超

      河南洛陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內科 洛陽 471000

      回顧性分析我院2008-05以來采用兩種不同方法為癥狀性椎動脈狹窄患者治療的臨床資料,報告如下。

      1 資料與方法

      1.1 病例資料 自2008-05-2011-08我院神經(jīng)內科共收治癥狀性椎動脈狹窄并有介入治療指征的患者33例,男21例,女12例,年齡48~80歲,平均64歲;其中伴高血壓29例,糖尿病11例,高血脂16例,高同型半胱氨酸血癥12例,冠心病19例;病程2個月~1 a不等,臨床表現(xiàn)有共濟失調3例,發(fā)作性眩暈伴惡心17例,一側肢體麻木、無力5例,發(fā)作性猝倒2例,發(fā)作性口周麻木2例,視物模糊4例。術前服用抗血小板聚集、他汀類及穩(wěn)定血壓、控制血糖等藥物超過2個月,效果不佳。其中行支架置入治療22例,另11例因為患者或家屬不同意支架置入治療,而繼續(xù)采用內科治療。

      1.2 入選標準 (1)癥狀性患者(椎基底動脈系TIA或非致殘性缺血性卒中)椎動脈直徑狹窄率>50%,合并對側椎動脈閉塞;(2)癥狀性優(yōu)勢側椎動脈狹窄;(3)癥狀性雙側椎動脈狹窄;(4)癥狀性非優(yōu)勢側椎動脈狹窄,該側椎動脈與小腦后下動脈延續(xù),患者癥狀與同側小腦PICA供血不足有關。排除標準:(1)合并顱內腫瘤或腦動靜脈畸形;(2)卒中或癡呆所致的嚴重殘疾;(3)6周內發(fā)生過嚴重卒中;(4)無合適的血管入路;(5)患者或家屬不同意[1-2]。

      1.3 治療方法 支架成形術前均給予抗血小板聚集、降脂、穩(wěn)定血糖及降血壓藥物等規(guī)范內科治療,TIA多次復發(fā)。術前3 d服用氯吡格雷片75 mg/d,腸溶阿司匹林片100 mg/d,阿托伐他汀片20 mg/d常規(guī)服用。22例患者手術采用局麻19例,全麻3例。選用合適的血管入路,相應的球擴式支架置入系統(tǒng)。術后低分子肝素鈉針6000 U皮下注射,2次/d,連用3 d,服用氯吡格雷片75 mg/d,用3個月至半年;腸溶阿司匹林片100 mg/d,長期應用;阿托伐他汀鈣片20 mg/d常規(guī)服用,輔以降壓、穩(wěn)定血糖等對癥治療。

      1.4 隨訪內容 按Malek評分方法評定:(1)1分(極好):指隨訪期內無神經(jīng)缺損和椎基底動脈供血不足;(2)2分(好):指無神經(jīng)缺損,在3個月內椎基底動脈短暫性缺血發(fā)作(TIA)不超過1次;(3)3分(較好):指有輕微的神經(jīng)缺損,每個月椎基底動脈TIA不超過1次;(4)4分(差):指神經(jīng)狀況無改善和(或)椎基底動脈缺血癥狀呈持續(xù)性;(5)5分:任何原因引起的死亡[3]。術后2 a內隨訪并記錄兩種治療方法患者Malek評分(詳見表1)。

      1.5 統(tǒng)計方法處理 數(shù)據(jù)由SPSS 13.0軟件完成,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結果

      球擴式支架置入的33例患者成功率100%,術后隨訪2 a內1例因未正規(guī)用藥,氯吡格雷服用1個月即停用,半年復查CTA顯示患側椎動脈閉塞,但患者無臨床癥狀;1例出現(xiàn)TIA,給予對癥處理好轉;1例因前循環(huán)病變出現(xiàn)智力逐漸下降,無后循環(huán)癥狀出現(xiàn)。其余患者隨訪2 a,無椎基底動脈系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)。

      內科治療的11例患者中,1例雙側椎動脈開口狹窄的患者隨訪2 a,反復TIA發(fā)作,間斷住院治療,后出現(xiàn)雙側枕葉梗死后出血,再發(fā)枕葉大面積梗死。3例單側優(yōu)勢椎動脈狹窄的患者半年后出現(xiàn)后循環(huán)梗死,導致殘疾。因心肌梗死死亡2例。另5例患者隨訪期間反復發(fā)作TIA,生活不能自理。2組Malek評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

      表1 內科與支架置入治療Malek評分比較

      3 討論

      椎基底動脈系統(tǒng)急性缺血性腦血管病突出的臨床特點為病情重、進展快、預后差,致殘、致死率高,所以臨床上對椎基底動脈系TIA尤其重視,椎動脈狹窄是其病因。

      對于癥狀性椎動脈狹窄的治療,目前有內科治療及椎動脈支架成形術。有研究表明,癥狀性椎動脈狹窄病人僅行內科藥物治療,年卒中的風險為10%~24%,而進行支架成形術后30 d內的卒中風險為6.6%,30 d~1 a內的卒中風險為7.3%[4]。本組資料亦顯示,椎動脈支架成形術成功率100%,治療效果明顯優(yōu)于內科治療,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在椎動脈支架成形術治療患者中,1例患者術后因未正規(guī)服藥,半年隨訪時發(fā)現(xiàn)患側椎動脈閉塞,但無后循環(huán)癥狀,可能與慢性代償有關。另有1例隨訪期間出現(xiàn)TIA,加用抗凝藥物癥狀消失,考慮微栓子生成。對未行介入干預的患者實施抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、抗凝、穩(wěn)定血壓、血糖等藥物治療1~3個月,發(fā)現(xiàn)用藥期間癥狀可緩解或減輕,但停藥后癥狀可再發(fā)。主要原因為藥物可預防血栓形成及栓子脫落,但無法解除血管狹窄的進一步加重,無法提供足夠的血流量,保證灌注壓,而影響治療效果。

      目前,正規(guī)的介入治療中心手術技術上的成功率都能達到95%以上[5]。失敗的原因是椎動脈血管管徑小,走行迂曲,椎動脈開口處的斑塊較堅硬,造成支架難以放置在最佳位置,且易擴張后發(fā)生回縮。這就要求使用的支架具有良好的柔順性,較強的支撐力和X線下的可視性。對于球囊的選擇要求其直徑應比治療血管的管徑小1個尺寸或0.2 mm,球囊擴張時盡量緩慢,防止血管破裂、血栓形成、遠端栓塞及夾層形成。我們手術成功率高的原因可能是嚴格掌握適應證,術前充分評估,術中謹慎,術后嚴格管理的結果。也可能與本組資料少有關。

      結合本組資料,我們認為,對于癥狀性椎動脈狹窄患者,單用內科治療效果差,明確病因后盡早解除狹窄對改善預后有積極意義。椎動脈支架成形術安全性、手術成功率高,不失為治療癥狀性椎動脈狹窄的有效手段。

      [1]姜衛(wèi)劍 .缺血性腦血管病血管內治療手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:49.

      [2]趙林,劉增品,王鐵剛,等 .椎基底動脈狹窄的數(shù)字減影血管造影診斷及支架治療[J].臨床薈萃,2006,21(12):877-879.

      [3]Mori T,F(xiàn)ukuaka M,Kazita K,et al.Follow-up study after intracranial percutaneous translu minal cerebral balloon angioplasty[J].AJNR Am J Neuroradiol,1998,19(8):1 525-1 533.

      [4]于蘇文,練學,趙建法,等 .支架成形術治療椎動脈狹窄[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2006,5(8):851-852.

      [5]劉新峰 .腦血管病介入治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:251-254.

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