門診檢驗報告無紙化管理的實踐與思考

陳波 林祎楊

（上海市徐匯區(qū)天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200031）

隨著醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(簡稱HIS)和實驗室信息系統(tǒng)（簡稱LIS）的無縫對接應用，計算機網絡平臺的建設，門診檢驗報告實現(xiàn)無紙化管理、門診服務臺護士即時打印檢驗報告已成為可能。2011年11月天平社區(qū)衛(wèi)生服務中心利用信息化技術和管理手段實現(xiàn)門診預檢護士直接打印檢驗報告，簡化工作流程，減少中間環(huán)節(jié)可能造成的差錯，不僅提高了工作效率，也提高了門診患者的滿意度，現(xiàn)將具體做法介紹如下。

1 門診檢驗報告無紙化管理出臺的背景

檢驗報告是臨床醫(yī)生診斷疾病的重要依據(jù)之一，也是醫(yī)療護理質量管理的重要環(huán)節(jié)，直接關系到人民的身體健康和生命安全。以往，社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診患者的檢驗報告，都是由檢驗人員完成檢測后集中打印成紙質報告單，再送至門診預檢服務臺由護士發(fā)放。門診患者在規(guī)定的時間內，憑借就醫(yī)冊或社?？ㄓ深A檢服務臺護士手工翻閱查詢領取。此方法容易造成檢驗報告漏取、錯拿；多人多次翻閱容易造成交叉感染；長期無人認領的檢驗報告單存放需占用一定空間。因此，工作效率低，患者等候時間長，群眾滿意度差，浪費有限的資源成本。由于社區(qū)衛(wèi)生中心門診量與二、三級綜合醫(yī)院相比較少，且就診的多數(shù)是老年患者，對現(xiàn)代化信息技術的操作有一定困難。因此檢驗報告自助打印管理系統(tǒng)在社區(qū)衛(wèi)生服務中心尚不適應，為此，建立一套符合社區(qū)衛(wèi)生服務中心實際的門診檢驗報告信息管理系統(tǒng)勢在必行。

2 門診檢驗報告無紙化管理的特點和實施

2.1 技術配置和基本流程[1]

2.1.1 檢驗信息無紙化管理基本流程

醫(yī)生在門診工作站開具電子檢驗申請，檢驗科打印全信息條形碼標簽并按標簽信息采樣，檢驗人員將儀器與中文電腦系統(tǒng)進行雙向通訊并從LIS和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)中調出該標本所含的信息(檢驗項目和患者信息)，樣本放入自動分析儀完成各項測試，檢測結果自動返回系統(tǒng)，經過門診預檢護士對患者信息審核確認后，即時打印和查詢報告。

2.1.2 技術和設備配置

門診全科平臺安裝上海中智公司提供的醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)軟件，檢驗科工作電腦安裝科華公司提供的檢驗報告管理系統(tǒng)軟件，服務器安裝網絡版LIS系統(tǒng)，門診預檢電腦系統(tǒng)安裝Win-XP系統(tǒng)工作軟件。門診預檢服務臺配備電腦一臺、讀卡器一個、激光打印機一臺及打印報告紙若干。門診預檢服務臺電腦通過內網與中心數(shù)據(jù)庫服務器連接。

2.1.3 檢驗信息無紙化管理特點

①數(shù)據(jù)處理完全自動化；②自動對檢驗結果進行處理，建立數(shù)據(jù)庫；查詢方便，修改便利；③自動生成檢測檢驗報告書；④可以在局域網中使用，方便了檢驗檢測工作者，杜絕了傳遞誤差的發(fā)生；⑤可以即時了解檢驗結果，分檢驗結果已打印、檢驗結果未打印、檢驗未完成3種情況進行反饋；⑥報告打印需有就醫(yī)卡或社?？ǖ顷懶畔?，防止錯領、冒領；⑦安裝過程簡單，全套軟件只需安裝在一臺電腦上，多人多機操作時只要經路由器或集線器連接就能同時完成各項任務。

2.2 門診檢驗報告無紙化管理系統(tǒng)的實施過程

中心成立信息管理領導小組，全面協(xié)調解決在信息化推進過程中所遇到的困難和問題。

加強對門診醫(yī)生、檢驗科工作人員、門診預檢護士的信息化知識培訓，學習掌握檢驗報告無紙化管理的相關操作流程，知曉報告打印系統(tǒng)出現(xiàn)的3種檢驗報告提示。根據(jù)提示，如果檢驗結果尚未打印，預檢護士可在讀取檢驗數(shù)據(jù)后直接打印操作；如檢驗報告未完成，預檢護士可告知出報告的準確時間，避免患者往返領取。

檢驗科加強對檢驗報告無紙化管理的宣傳，在科室的宣傳欄內詳細介紹檢驗報告無紙化管理的方法和流程，檢驗報告出具的大概時間，并告知檢驗標本采集和報告領取時均需憑上海市醫(yī)保就診卡作為唯一憑證。

3 門診檢驗報告無紙化管理的效果、問題和對策

3.1 門診檢驗報告無紙化管理的效果

3.1.1 提高患者就醫(yī)滿意度

使用“無紙化”管理流程的作用顯而易見。我們自制門診滿意度調查表，內容包括患者手工檢索檢驗報告和社保卡信息查詢打印的等候時間、患者對手工查閱檢驗報告和信息化打印的滿意度等，對檢驗報告門診無紙化管理前后患者滿意度進行問卷調查，調查結果顯示：滿意和非常滿意的比例由原先的72.0%上升到100.0%，患者取報告等候時間從原先的1.5 min減少到30 s。

3.1.2 實現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸?shù)膶崟r性

臨床醫(yī)生能在第一時間查詢到患者的檢驗結果，預檢護士也能通過患者就診社?？ú樵兗磿r打印檢驗報告，數(shù)據(jù)傳輸實時，查詢打印快速、準確，避免了患者長時間等候的煩惱。

3.1.3 節(jié)約儲存空間

過去，檢驗報告由化驗室集中打印發(fā)送至門診預檢服務臺，有些老年患者由于遺忘、病情變化等原因往往導致化驗單無人領取長期擱置在門診預檢服務臺，時間久易積灰，經常翻閱易破損，更浪費有限的儲存空間。實行無紙化管理后，門診預檢服務臺工作環(huán)境更整潔、明亮。

3.1.4 檢驗報告漏拿或錯拿明顯減少

手工檢索檢驗報告單，容易導致錯拿和漏拿，對患者來說可能延誤疾病的治療，錯拿檢驗不但可能造成誤診、漏診，也會給他們造成不必要的心理負擔。實現(xiàn)信息化即時打印后，杜絕了檢驗報告的漏拿和錯拿，避免了患者不必要的往返查詢，給患者和醫(yī)務人員都帶來了便利。

3.1.5 減少院內交叉感染發(fā)生

按照原來的做法，檢驗報告由檢驗科集中打印，然后派內勤轉到門診預檢護士手中，化驗單經過多人多次查詢翻閱后，再轉交到患者手中，每道環(huán)節(jié)都可能受到病毒和細菌的污染，容易引起交叉感染和疾病傳播[2]。實行門診檢驗報告無紙化管理后，信息傳輸及時，信息打印高效、整潔，避免了院內的交叉感染。

3.1.6 更好地保護了患者的隱私

由于檢驗報告打印的唯一憑證是社?？?，所以避免了在門診預檢服務臺手工查詢過程中患者隱私的暴露，特殊報告由化驗室直接打印交給患者，對患者也是一種保護和尊重。

3.1.7 有利于檢驗結果的統(tǒng)計和分析

檢驗結果的信息管理，對臨床指標的回顧性分析和統(tǒng)計性研究都有很重要的意義，它能指導臨床更科學地診治患者，為下一步治療提供科學依據(jù)，也為臨床科研提供了強大的數(shù)據(jù)庫。

3.2 門診檢驗報告無紙化管理的問題和對策

當遇到老年患者社?？ㄍ洈y帶或損壞、或付費卡與查詢卡不匹配、或自費患者時可能出現(xiàn)檢驗報告不能直接打印的情況，由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心沒有專職的程序員，一旦電腦發(fā)生故障，可能無法快速進行解決，給患者帶來了麻煩和等候；由于打印檢驗報告的主要是護士，當患者詢問檢驗相關問題時，往往護士不能很好的進行指導、回答。

為了解決以上問題，我們指導外來人員建立臨時就醫(yī)卡，這樣憑就醫(yī)卡也可以打印檢驗報告?？紤]增加檢驗報告打印終端，當預檢臺電腦發(fā)生故障時，就可以以其他終端進行替代，或由檢驗科查詢打印報告，減少患者的往返。加強醫(yī)護人員的業(yè)務學習，對一般檢驗項目的正常值都要熟練掌握，更好地回答患者的咨詢。隨著信息化進程的不斷推進，我們正在設想將檢驗結果通過無線網絡發(fā)送到每個家庭醫(yī)生的手機上，更有利于家庭醫(yī)生制服務的推廣，另一方面與轄區(qū)內的其他醫(yī)療機構聯(lián)網，實現(xiàn)檢驗信息轄區(qū)范圍內的共享，這樣有利于避免患者的重復檢查，更好地減輕患者的就醫(yī)負擔，更好地為居民的健康服務。

[1] 王莉, 吳永康, 任麗玲. 檢驗報告自助打印系統(tǒng)的應用探討[J]. 華西醫(yī)學, 2008, 23(6): 1396.

[2] 石玉林, 李林海, 張魯江, 等. 介紹一種新型的檢驗報告自助查詢打印裝置[J]. 中華檢驗雜志, 2006, 29(5): 468.