微血管減壓術治療三叉神經痛的療效及其并發(fā)癥的預防與處理

余 吉，袁蘇濤，林 偉

（福建醫(yī)科大學省立臨床學院，福建省立醫(yī)院神經外科，福州350001）

微血管減壓術（microvasculardecompression，MVD）已經被認為是治療三叉神經痛、肌痙攣、舌咽神經痛等顱神經血管壓迫綜合征的外科最有效方法，顱神經血管壓迫綜合征雖然給患者帶來巨大的痛苦，但非致命性，故患者及家屬對手術的療效及安全性均有很高的要求,而對術后并發(fā)癥則難以接受。福建省立醫(yī)院神經外科2008年3月至2011年6月對93例原發(fā)性三叉神經痛患者采用微血管減壓術治療，現(xiàn)將其臨床療效及術后并發(fā)癥的發(fā)生﹑處理等情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

93例原發(fā)性三叉神經痛患者，男43例，女50例，年齡20～89歲，平均41.2歲，病程3個月～30年，平均6.3年，均為其他治療方法無效的難治性患者。除7例患者行頭顱CT檢查外，其余86例行薄層MRI掃描檢查，均發(fā)現(xiàn)三叉神經受壓。

1.2 治療方法

手術均在全身麻醉下進行，取側臥位，耳后“S”形頭皮切口，長度根據(jù)患者胖瘦及頸部的長度調整，一般為5～8 cm，骨窗2 cm左右，骨窗位置顯露乙狀竇與橫竇轉彎處，手術過程在顯微鏡下完成。

2 結果

本組93例中89例術后疼痛癥狀消失，有效率為95.70%。4例手術無效病例，2例再次手術，發(fā)現(xiàn)墊片脫離，調整位置后疼痛消失；其余2例患者因高齡，拒絕再次手術。

術后并發(fā)癥的發(fā)生情況：皮下積液4例，腦脊液漏1例，聽力下降3例，耳鳴3例，面神經功能障礙4例，手術無效4例，死亡1例。

3 討論

盡管微血管減壓是成熟的手術技術，但仍然無法完全避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。呂學明等[1]報道1 537例微血管減壓術的并發(fā)癥包括：腦干梗死、圍手術期死亡、面癱（短暫性、長期性）、同側聽力下降或消失（短暫性、長期性）、面部麻木（短暫性、長期性）、眼外肌麻痹腦脊液漏及皮下積液、小腦挫傷、血腫、小腦挫傷、水腫、神經營養(yǎng)性同側結合膜炎、顱內積氣等。本組病例出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：皮下積液、腦脊液漏、聽力下降、耳鳴、面神經功能障礙、手術無效、死亡等，現(xiàn)對其發(fā)生的原因、預防與處理措施分析如下。

3.1 死亡

圍手術期死亡是微血管減壓術后最嚴重并發(fā)癥，往往由于術中牽拉小腦/腦干造成挫裂傷或由于血管損傷后缺血或出血而死亡。本組發(fā)生1例，患者49歲，術前有高血壓病史，手術順利，術后第1天復查CT未發(fā)現(xiàn)異常，第2天因頭暈給予活血化瘀藥物，第3天出現(xiàn)昏迷，復查顱腦CT發(fā)現(xiàn)同側小腦出血、水腫，搶救無效死亡?；仡櫴中g過程未發(fā)現(xiàn)明顯異常。該例患者術后出血是否與使用血管活性藥物有關、術后是否應用血管活性藥物及何時使用，尚待進一步臨床研究。筆者體會為減少對小腦和腦干的牽拉，手術中要有足夠的耐心，在腦壓板及腦組織間墊薄層明膠海綿及腦棉并注意逐漸且輕柔地增加腦壓板對小腦的壓力，充分釋放腦脊液，待小腦張力充分下降后逐漸再進入橋小腦角池進行相應操作，為了避免腦壓板的固定壓力與腦搏動之間的矛盾，手術過程中建議不用固定腦壓板。

3.2 皮下積液及腦脊液漏

本組4例患者發(fā)生皮下積液，均經處理后積液減少手術切口順利痊愈；1例發(fā)生腦脊液漏經手術治愈，未發(fā)生顱內感染。皮下積液及腦脊液漏是微血管減壓術術后常見并發(fā)癥之一，可能導致傷口感染、傷口愈合不良，影響患者容貌以及日常生活，如果未適當處理術中開放的乳突氣房，則會造成腦脊液鼻漏、耳漏。嚴重者可造成顱內感染。如何預防術后皮下積液以及皮下積液發(fā)生后如何進行有效處理是微血管減壓術經常面臨的難題，其發(fā)生的直接原因是蛛網膜下腔與皮下通過硬腦膜缺損而直接溝通，王旭輝等[2]報道主要原因有：1）皮下死腔形成：術中牽開器牽開范圍過大，剝離骨膜過多；未將骨瓣回納或未行人工顱骨修補，使硬腦膜與肌肉之間造成死腔。2）硬膜未緊密縫合，腦脊液外滲。主要原因有：骨窗形成時磨鉆或銑刀對硬腦膜造成損傷；硬腦膜切開后與骨窗邊緣距離小于2mm；硬腦膜剪開時切口過多；硬腦膜電凝，造成硬腦膜萎縮以及硬腦膜不能嚴格對位縫合，導致張力過大，造成硬腦膜撕裂或缺損使硬腦膜變薄或局部缺損，引起腦脊液漏出。3）肌肉、筋膜及皮膚縫合對位不良,縫合層數(shù)少于5層,針間距過大。4）皮下放置引流管時為避免誤縫引流管，導致肌肉、筋膜錯層縫合且容易導致硬腦膜活瓣的形成，特別是引流管接負壓吸引時更易發(fā)生，可能增加皮下積液的發(fā)生率。因此預防皮下積液和腦脊液漏的關鍵是手術中處理好硬腦膜及傷口的縫合，應加強手術中處理，防患于未然,在臨床實踐中,筆者的具體方法包括:1）開顱時皮膚、皮下及肌肉稍錯層切開，關顱時逐層縫合，縫皮時全程貫穿縫合，使各層組織自然形成疊瓦狀，且緊密黏合減少皮下積液及腦脊液漏概率。2）避免腦脊液漏：去除乳突骨質時無論是否打開乳突氣房，必須以骨蠟嚴密封閉骨緣，以免腦脊液自細小骨孔加入造成腦脊液漏；保護硬腦膜，硬腦膜出血，可用血管鉗鉗夾出血點，盡量避免雙極電凝器止血，避免硬腦膜萎縮，從而造成硬腦膜缺損；打開硬腦膜后以0號絲線牽拉硬腦膜暴露乙狀竇與橫竇轉彎處時，避免張力過高影響血供同時造成硬腦膜干燥，硬腦膜干燥后彈性可明顯下降并出現(xiàn)萎縮，操作中可用小塊濕腦棉保濕；皮下不放置引流管。而一旦出現(xiàn)則應仔細查找原因并采取適當?shù)奶幚恚饕幸韵聨追N方法：1）抽吸后全程貫穿縫合并加壓包扎法。單純皮下積液可穿刺抽吸，應注意嚴格無菌操作避免感染。穿刺抽吸一定要使肌肉與顱骨緊密接觸后全程貫穿縫合，深度達露骨表面，同時加壓包扎傷口1周以上，可以輔以降低顱壓、低鹽飲食、控制輸液量等。2）手術修補。經抽吸、縫合、加壓包扎無效的皮下積液或有腦脊液鼻漏、耳漏者，為避免顱內感染，應及時選擇手術修補。手術修補的目的是尋找硬腦膜漏口，對漏口進行嚴密縫合或封閉。打開切口后，找到硬腦膜漏口，制作新鮮創(chuàng)面,取肌肉筋膜用雙氧水浸泡，以含慶大霉素的生理鹽水反復沖洗后行緊密捆綁式縫合，生物蛋白膠妥善封閉，加壓包扎切口，適當延遲拆線。

3.3 手術無效

本組4例手術無效，2例再次手術，發(fā)現(xiàn)墊片脫離，調整位置后疼痛消失；其余2例因高齡，拒絕再次手術，其病程均超過25年，可能與相應神經脫髓鞘改變有關。責任血管的判斷及處理是治療三叉神經痛的關鍵，是療效的保證。筆者對三叉神經均施行全程探查，避免遺漏責任血管。因判斷準確，處理得當，術后效果滿意。綜合文獻報道，三叉神經痛責任血管常見有小腦上動脈，其次為小腦前下動脈、巖靜脈等[3]，多呈襻狀壓迫，部分接觸受壓，壓迫區(qū)多位于三叉神經根入腦干處，避免將與三叉神經并行或穿行于三叉神經之間的血管誤認為責任血管；與神經根接觸的血管應盡可能分離，困難者可電凝后切斷，巖靜脈能否切斷應根據(jù)其粗細位置分支情況而定，牽拉未完全松弛的巖靜脈易導致撕裂出現(xiàn)而危及生命[4]。責任血管的位置可能由于牽拉小腦松解蛛網膜粘連患者體位變化及腦脊液的排放而發(fā)生移動，故對三叉神經周圍可疑的血管也要減壓，確認壓迫血管后，將血管游離，推移離開神經根后，在其間墊入大小合適的棉片，將其隔離，達到減壓的目的。在剝離推移責任血管及放置棉片時應注意保留血管與神經之間細小穿支動脈[5]。此項手術成功與否的關鍵在于明確責任血管，筆者在術中通常根據(jù)患者疼痛的部位，結合解剖學定位關系，進行相應的定位，以明確手術探查的重點。

3.4 聽力下降、耳鳴、面神經功能障礙

微血管減壓手術中，面、聽神經的損傷，往往和手術過程中的直接損傷及過度牽拉以及損傷其滋養(yǎng)血管有關。本組術后出現(xiàn)聽力下降3例，耳鳴3例,面神經功能障礙4例，隨訪觀察過程中,除2例聽力未能恢復,1例耳鳴﹑3例面神經功能障礙恢復不滿意外，其余患者均恢復滿意。本組病例中近期手術術中堅持蛛網膜銳性分離未發(fā)生相應并發(fā)癥，患者早期階段的發(fā)生率明顯高于后期，表明手術經驗進步及策略改變是影響其發(fā)生的主要原因。筆者的體會是，當絨球小葉較大且和聽神經關系密切時，應避免鈍性分離，以免造成聽神經受到過度牽拉，或影響其血液循環(huán)。三叉神經痛患者手術過程中，應充分開放小腦橋腦角池接近小腦幕的部分，必要時可以處理影響顯露的巖靜脈，而避免過度牽拉面、聽神經相對應的小腦組織。一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，予以改善微循環(huán)及神經營養(yǎng)和康復治療，均有一定療效[5]。

總之，微血管減壓術是一種十分成熟的技術，規(guī)范手術的各種操作和積極應用監(jiān)測技術能夠盡量避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高手術的安全性。

[1]呂學明，袁紹紀，張榮偉，等.微血管減壓術治療三叉神經痛技術要點分析（附1 537例臨床報道）[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2011，24（3）：163-167.

[2]王旭輝，李世亭，張文川，等.微血管減壓術后皮下積液的預防及處理[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2008，21（3）：159-161.

[3]陳成雨，韓鳳珍，劉琨，等.微血管減壓術治療功能性腦神經疾?。ǜ?96例臨床分析）[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2010，23（1）：23-25.

[4]楊德寶，王之敏，蔣棟毅，等.“懸吊法”在三叉神經微血管減壓術中的應用（附 43例分析）[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15（11）：661-662.

[5]石伏軍，李揚，董必鋒，等.枕下-乙狀竇后小骨窗入路微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經痛[J].中華神經外科疾病研究雜志，2011，10（1）：73.