醫(yī)保管理中居民參保政策執(zhí)行主體互動分析

□文/ 王 挺

（ 石家莊市醫(yī)療保險管理中心 河北·石家莊）

一、引言

目前，中國城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13 億，覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)居民，“普惠醫(yī)?！钡哪繕艘呀?jīng)基本實現(xiàn)，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出：“在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強管理服務能力，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題”。鞏固和擴大醫(yī)保覆蓋面既是健全全民醫(yī)保體系的要求，又是提升醫(yī)保質(zhì)量的要求。自2011 年7 月1 日實施的《中華人民共和國社會保障法》以法律的形式規(guī)定了職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，居民醫(yī)療保險則依然是自愿參加的原則，這就使鞏固居民醫(yī)保覆蓋面的擴大和參保率的提升成為實現(xiàn)政策目標的重要環(huán)節(jié)。為此，針對當前居民醫(yī)保鞏固擴面政策執(zhí)行中出現(xiàn)的問題，分析影響居民醫(yī)保參保政策執(zhí)行主體的消極因素及其互動關(guān)系，提出優(yōu)化對策，以促進醫(yī)保政策的有效實施。

二、居民參保政策執(zhí)行主體

1、醫(yī)保中心。醫(yī)保中心作為人力資源和社會保障部門的直屬單位，參與醫(yī)保政策的制定，也是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保政策的主要執(zhí)行主體。醫(yī)保中心參與醫(yī)保政策的制定與執(zhí)行，掌握著主要的政策資源，即滿足實施醫(yī)保政策所需要的人力、物力和財力，并且在與其他主體溝通的過程中扮演著信息發(fā)布者的身份。

2、社區(qū)勞動保障工作站。社區(qū)勞動保障工作站是為了緩解勞動與社會保障工作的緊張局面，方便居民群眾辦事，在街道社區(qū)組織成立的基層街道社區(qū)勞動就業(yè)社會保障服務機構(gòu)。作為勞動保障部門的基層服務窗口，基層社區(qū)勞動就業(yè)社會保障服務站是醫(yī)保準入的直接把關(guān)者、醫(yī)保政策的宣傳者、醫(yī)保政策建議的提供者，是連接社會保障保障部門和廣大人民群眾的重要橋梁和紐帶，落實醫(yī)保政策的前沿陣地。

3、高校。 2008 年國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于將大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》的文件，明確把大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，規(guī)定了參保的原則、范圍、保障方式、資金籌措等。據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》，截至2007 年，中國普通高等本?？圃盒Ｔ谛W生連同研究生接近2，000 萬人。高等院校是落實大學生公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)利的重要執(zhí)行主體，是鞏固醫(yī)保擴大覆蓋范圍和提高參保率的重要角色。

三、居民參保政策執(zhí)行主體存在的問題

1、執(zhí)行主體成員的素質(zhì)和工作態(tài)度問題。政策執(zhí)行者的知識水平和理解能力會制約其對政策的準確把握，很容易因為對政策的把握能力不足導致執(zhí)行中的失真、失當、失誤。另外，政策資源不足或執(zhí)行出現(xiàn)挫折時執(zhí)行者如果意志力薄弱、責任意識不強則會尋找各種借口輕易放棄，表現(xiàn)為一些執(zhí)行者對公共政策避重就輕，有選擇性地執(zhí)行。

2、 執(zhí)行主體價值取向不一致導致政策規(guī)避。在現(xiàn)有的體制下，不同的執(zhí)行主體之間責、權(quán)、利在一定程度上存在著不統(tǒng)一，不同主體會有各自的價值取向，當價值取向出現(xiàn)不一致時就會導致政策規(guī)避。中央黨校的王國紅博士在深入分析政策規(guī)避問題后給出了一個較為規(guī)范和權(quán)威的定義，即政策規(guī)避是指政策執(zhí)行主體和執(zhí)行對象在政策執(zhí)行過程中，采取有意偏離、違背政策目標的行為或者以消極不作為來逃避、妨礙、干擾政策對相關(guān)利益的調(diào)整和分配，從而使政策目標不能實現(xiàn)的現(xiàn)象和情形。政策規(guī)避是對政策執(zhí)行偏差、政策執(zhí)行走樣、政策執(zhí)行消極、政策執(zhí)行停滯以及其他一切不能實現(xiàn)政策目標的執(zhí)行行為的理論概括和總稱。如果說政策的本質(zhì)是利益的調(diào)整與分配，那么政策規(guī)避的本質(zhì)就是對政策所調(diào)整和分配的利益的反向調(diào)整與分配，是實現(xiàn)政策目標的一種功能性障礙。政策規(guī)避最直接和最明顯的消極影響，就是政策預期目標的沒能實現(xiàn)。

借用“經(jīng)濟人”假設(shè)說明，組織機構(gòu)和自然人一樣都有追求自身利益的導向，法國行政學家夏爾·德巴什指出，對于行政機構(gòu)來說，“如果決策與它所期望的東西不相符合或在它看來是無法實施時，他將反對這種毫無活力的東西或者試圖改變既定措施的內(nèi)容”。政策很好地完成后本文分析的三方主體都會收到很好的社會聲譽，但顯然保障方面的社會評議對代表政府行使職權(quán)的醫(yī)保中心意義要更重大，除了責任意識的因素外，更是權(quán)、責、利不均衡的表現(xiàn)。

四、加強醫(yī)保參保政策中醫(yī)保中心、社區(qū)和高校互動分析

政策的執(zhí)行是整個政策過程中介于政策制定和政策評估之間的重要環(huán)節(jié)，在執(zhí)行的過程中政策執(zhí)行主體之間的互動關(guān)系會直接影響到是否達到預定的政策目標或政策完成的程度，也就是政策執(zhí)行的效果。

1、醫(yī)保中心與社區(qū)勞保站的互動。醫(yī)保中心和社區(qū)勞動保障工作站在醫(yī)保政策的溝通過程中更符合縱向溝通的特征，在縱向溝通中醫(yī)保中心作為上級向社區(qū)勞保站發(fā)布政策信息，社區(qū)勞保站向醫(yī)保中心反饋政策執(zhí)行過程中的問題以及想法和建議。從上至下進行的下行溝通是縱向溝通的主體，而自下而上的上行溝通是縱向溝通的關(guān)鍵。醫(yī)保中心向社區(qū)傳達政策并提供培訓，幫助社區(qū)提高政策認識水平和執(zhí)行能力，強化服務意識，同時醫(yī)保中心設(shè)定和完善辦事程序為社區(qū)勞保站避免和解決來自參保對象的不當要求和糾紛。社區(qū)勞保站配合醫(yī)保中心工作，并在執(zhí)行的同時收集參保對象對政策的意見和建議結(jié)合自身工作情況反饋給醫(yī)保中心。在整個互動過程中值得進一步明細化的地方在于：醫(yī)保中心應當協(xié)調(diào)勞動保障行政部門對社區(qū)勞保站制定詳細獎懲措施，引入競爭機制，在推動保障工作站經(jīng)費落實的基礎(chǔ)上，標榜典范，給予優(yōu)秀社區(qū)醫(yī)保協(xié)理員特別的精神和物質(zhì)的獎勵，從而起到對雙方權(quán)、責、利的較好調(diào)適。

2、社區(qū)與高校的互動。社區(qū)與高校在醫(yī)保政策的執(zhí)行過程中發(fā)生互動關(guān)系主要有兩個時間節(jié)點，即參保對象升入大學及參保對象大學畢業(yè)。在這兩個時間節(jié)點上居民的參保身份發(fā)生變化，首次是由在校中小學生向在校大學生的轉(zhuǎn)變，第二次是由在校大學生向就業(yè)年齡段的城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)變。社區(qū)在第一個時間點上為參保人辦理遷出社區(qū)手續(xù)及時與否直接影響參保人的繳費標準和享受待遇水平，高校則負責及時為新生辦理參保遷入手續(xù)。第二個時間點上學校負責為畢業(yè)生辦理遷出手續(xù)，而社區(qū)負責接收未參加工作的大學畢業(yè)生的醫(yī)保關(guān)系。兩個主體在工作的接續(xù)環(huán)節(jié)主要靠參保人溝通，參保人在兩機構(gòu)之間通過開立證明、傳遞轉(zhuǎn)移資料來完成遷入、遷出的手續(xù)，整個過程由于參保人的非專業(yè)性容易導致資料的缺失和手續(xù)的失差，從而造成“跑斷腿”的現(xiàn)象，如果兩邊辦事機構(gòu)及時建立溝通平臺互相交換信息，將會大大提高辦事效率。

由于居民醫(yī)保開展在先，大學生納入居民醫(yī)保在后，因此社區(qū)協(xié)理員有著比高校經(jīng)辦老師更豐富的基層經(jīng)辦經(jīng)驗，而高校老師由于知識水平較高在政策的理解上會較快、較準、較深。在建立雙方良好的溝通機制后會大大提高整體經(jīng)辦的效率和準確性，促進彼此發(fā)展成為學習型經(jīng)辦主體，互相學習，形成良性互動。

3、醫(yī)保中心與高校的互動。相對醫(yī)保中心和社區(qū)勞保站都屬于人力資源和社會保障系統(tǒng)，不同的隸屬關(guān)系使得高校在醫(yī)保政策經(jīng)辦的過程中身份較為特殊，醫(yī)保中心很難與其建立約束激勵的關(guān)系，然而高校的校醫(yī)院是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，這就為高校和醫(yī)保中心建立了聯(lián)系。部分高校將參保登記和征繳的工作由學生處轉(zhuǎn)移到了校醫(yī)院，正是出于建立良性互動的愿望。根據(jù)國家的相關(guān)文件精神，各級政府都給予了相關(guān)財政補貼，各地都給予了大學生優(yōu)惠的政策，同時在醫(yī)保中心與高校之間建立了良好的溝通渠道和互動關(guān)系，其中允許高?！皡⒄罩贫ㄕ摺笔亲罹唛_放性和創(chuàng)新性的互動。在政策的主體框架內(nèi)對主體之間進行利益和資源的調(diào)配，對政策目標實現(xiàn)的促進作用比行政溝通尤其是不同部門間的橫向溝通更加有效。

五、小結(jié)

從以上的分析可以看出，除了政策執(zhí)行必要的政策資源保障，如物質(zhì)條件、人員構(gòu)成、環(huán)境條件等，政策執(zhí)行主體之間的有效溝通會防止政策失真、走樣、扭曲、甚至失敗，良性互動會幫助彼此樹立主體意識、責任意識，強化服務意識。另外，執(zhí)行主體在政策執(zhí)行中必須貫徹原則性與靈活性相統(tǒng)一的原則，一方面必須嚴格遵循政策的精神，保持政策的統(tǒng)一性、嚴肅性和權(quán)威性；另一方面堅持從實際出發(fā)，采用靈活多樣的方式方法，因時因地制宜，使政策目標創(chuàng)造性地得以實現(xiàn)。

[1]國務院. 國務院關(guān)于印發(fā)“ 十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知（ 國發(fā)[2012]11 號）[E].2012.

[2]王國紅. 政策執(zhí)行中的政策規(guī)避研究[D].2004.

[3][法]夏爾·德巴什. 行政科學[M]. 上海：上海譯文出版社，2000.

[4]夏書章，王樂夫，陳瑞蓮. 行政管理學[M].廣東：中山大學出版社，2008.

[5]錢再見. 影響公共政策執(zhí)行主體的深層機制探究[J].理論與改革，2001.5.

[6]陳振明. 公共政策學：政策分析的理論、方法和技術(shù)[M]. 北京： 中國人民大學出版社，2004.