室上性心動(dòng)過(guò)速的射頻消融術(shù)治療與護(hù)理

熊 芳，鄭 琴，祝玲娟

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,南昌 330006)

室上性心動(dòng)過(guò)速是一種常見的心律失常，是由于心率突然急劇加快而引起的一系列臨床表現(xiàn)，治療措施有藥物治療和非藥物治療。藥物治療是心律失常治療的基礎(chǔ)，能控制癥狀，減少心律失常的發(fā)作，但無(wú)法治愈，且長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物有不同程度的不良反應(yīng)［1］。射頻消融術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)治療快速性心律失常的新技術(shù)，可以根治多種快速性心律失常，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征等。射頻消融術(shù)治療是以射頻作為能量，經(jīng)導(dǎo)管使射頻消融部位的局部心肌產(chǎn)生高溫而發(fā)生凝固性壞死，阻斷快速性心律失常發(fā)生的折返環(huán)。射頻消融術(shù)不開刀、無(wú)痛苦、療效確切、并發(fā)癥少，目前已成為治療快速性心律失常的最佳方法。本文對(duì)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2004年1月至2011年12月收治的490例行射頻消融術(shù)治療的室上性心動(dòng)過(guò)速患者的臨床資料與護(hù)理體會(huì)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

490例室上性心動(dòng)過(guò)速患者，男267例，女223例，年齡17～82歲，平均53.4歲。均有發(fā)作室上性心動(dòng)過(guò)速史，病程1～40年。所有病例均有心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心電圖記錄或食道調(diào)搏檢查結(jié)果，其中合并心肌病7例，糖尿病15例，高血壓25例，肺氣腫3例。

1.2 治療方法

1.2.1 電生理檢查

患者術(shù)前停用抗心律失常藥5個(gè)半衰期，消除藥物對(duì)心肌細(xì)胞電生理特性的影響，以減少手術(shù)中不能誘發(fā)心律失常的可能性?？诜返馔?需停藥1個(gè)月后藥物才能完全排出體外。于介入室，患者平臥于透視臺(tái)上，在C臂機(jī)透視下，常規(guī)消毒、局部麻醉，經(jīng)鎖骨下靜脈、股靜脈放置四極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管于冠狀靜脈竇、右心房、右心室和希氏束處，記錄心內(nèi)心電圖。用S1S1遞增起搏，誘發(fā)或終止室上性心動(dòng)過(guò)速，再用S1S2、S1S2S3程控刺激心房、心室，行心內(nèi)電生理檢查，確定引起心動(dòng)過(guò)速的異常靶點(diǎn)及室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作類型。

1.2.2 房室結(jié)雙徑路慢徑標(biāo)測(cè)消融

明確雙徑路及誘發(fā)窗口后，將消融導(dǎo)管置于希氏束與冠狀竇口之間中、下1/3或冠狀竇口周圍消融。靶點(diǎn)為小心房波大心室波，無(wú)希氏束波或僅帶小希氏束波處消慢徑路［2］。 用5～10 W開始消融，10 s內(nèi)未見交界性心律則停止放電，有交界性心律則逐漸增加能量至20～30 W。出現(xiàn)慢交界性心律為消融成功的標(biāo)志。

1.2.3 房室旁路標(biāo)測(cè)消融

左側(cè)旁路經(jīng)冠狀竇電極粗標(biāo)，經(jīng)股動(dòng)脈置入消融導(dǎo)管至左室,在二尖瓣環(huán)細(xì)標(biāo)。右側(cè)旁路經(jīng)股靜脈置入消融導(dǎo)管至右房側(cè)，沿三尖瓣環(huán)進(jìn)行標(biāo)測(cè)定位。左側(cè)旁路用10 W始放電，右側(cè)20 W始放電，有效則加大消融功率，延長(zhǎng)消融時(shí)間，并鞏固放電時(shí)間 60～120 s。

1.3 預(yù)后

490例患者消融成功（成功標(biāo)準(zhǔn):反復(fù)誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的條件進(jìn)行刺激，并經(jīng)靜脈滴注異丙腎上腺素均不能發(fā)生原有心動(dòng)過(guò)速）475例,成功率96.94%。其中房室旁道參與的折返性心動(dòng)過(guò)速302例，成功291例，成功率96.36%；房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速188例，成功184例，成功率97.87%。發(fā)生并發(fā)癥9例，發(fā)生率為1.22%，其中1例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯需安裝永久心臟起搏器，2例Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，1例出現(xiàn)左側(cè)氣胸，1例出現(xiàn)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重迷走反應(yīng)1例，無(wú)心包填塞、動(dòng)脈栓塞及瓣膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)發(fā)11例，發(fā)生率為2.24%，其中，房室結(jié)參與的折返性心動(dòng)過(guò)速4例，房室旁道參與的折返性心動(dòng)過(guò)速7例，均再次消融成功。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

大部分患者術(shù)前都存在緊張恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)失敗，術(shù)后癥狀得不到改善。應(yīng)與患者溝通交流，耐心向患者和家屬介紹手術(shù)的目的、意義及手術(shù)的大致過(guò)程，以消除患者的緊張恐懼心理，增強(qiáng)患者治療的信心，從而取得最佳的配合。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助醫(yī)生做好必要的化驗(yàn)檢查，如三大常規(guī)，肝、腎功能，出凝血時(shí)間，心電圖，心臟超聲等。進(jìn)行雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部及雙側(cè)鎖骨區(qū)相關(guān)區(qū)域備皮，清潔皮膚。術(shù)前1 d訓(xùn)練床上大、小便，提前練習(xí)可避免術(shù)后因體位改變的原因造成排尿困難而導(dǎo)致尿潴留。術(shù)前不必禁食，術(shù)前一餐以六成飽為宜，可進(jìn)食米飯、面條等，不宜喝牛奶、吃海鮮和油膩食物，以免術(shù)后臥床出現(xiàn)腹脹或腹瀉。必要時(shí)術(shù)前當(dāng)晚可給予鎮(zhèn)靜藥如地西泮口服，以保證充足的睡眠。術(shù)前留置套管針，排空膀胱。

2.2 術(shù)中護(hù)理

左下肢建立靜脈通路，準(zhǔn)備術(shù)中使用的異丙腎上腺素、阿托品及包括抗心律失常藥在內(nèi)的各種搶救用藥，連接各種儀器及準(zhǔn)備各類搶救物品，除顫儀要充好電，涂上導(dǎo)電膏，保證隨時(shí)使用；順應(yīng)醫(yī)師的操作要求，完成電生理檢查、標(biāo)測(cè)定位和射頻消融；嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律、神志、呼吸、血壓等變化，尤其觀察患者有無(wú)低血壓、脈壓差減小、頸靜脈怒張和心率加快等心包填塞癥狀，術(shù)中隨時(shí)詢問(wèn)患者自我感覺(jué)。手術(shù)結(jié)束后，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血15 min，靜脈穿刺點(diǎn)壓迫止血5 min。壓迫動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)時(shí)，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)，防止壓迫過(guò)度引起局部靜脈閉鎖。注意保暖，并護(hù)送患者回病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后患者平臥，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6～8 h后即可在床上適當(dāng)活動(dòng)肢體并逐步過(guò)渡到下床活動(dòng)，囑患者1周內(nèi)避免抬重物。予心電監(jiān)護(hù)，尤其是術(shù)后24 h嚴(yán)密觀察有無(wú)頻發(fā)室早、室速、室顫及房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常；前2 h每15 min測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率1次，2 h后每0.5 h測(cè)血壓、脈搏1次。同時(shí)每天查心電圖1次，連續(xù)3 d。經(jīng)常巡視病房，密切觀察有無(wú)心包填塞及心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，以便早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 穿刺點(diǎn)血腫

術(shù)后患者須臥床休息24 h，穿刺處彈力繃帶加壓包扎及局部壓沙袋6 h，可有效防止血腫的發(fā)生。

2.4.2 房室傳導(dǎo)阻滯

術(shù)中一旦出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)立即停止放電，給予靜脈推注地塞米松5～10 mg或采用臨時(shí)起搏處理。術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)日患者也可能出現(xiàn)遲發(fā)性傳導(dǎo)阻滯，因此護(hù)士在術(shù)后仍應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

2.4.3 迷走神經(jīng)反射

其發(fā)生原因多認(rèn)為與精神緊張、疼痛所致，并與血容量不足有關(guān)，其中精神因素是誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射的重要原因。由于疼痛或恐懼易引起迷走神經(jīng)興奮，致使心率減慢，軀體和內(nèi)臟疼痛以及大腦皮質(zhì)的緊張反射，經(jīng)下丘腦影響血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓下降［3］。表現(xiàn)為面色蒼白、大汗、心率減慢、血壓下降，甚至低血壓休克。發(fā)生后應(yīng)遵醫(yī)囑給予阿托品0.5～1 mg靜脈注射，同時(shí)快速補(bǔ)充血容量，如血壓低可給予多巴胺迅速緩解癥狀。

2.4.4 心包填塞

心包填塞為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其產(chǎn)生的原因?yàn)楣跔铎o脈竇破裂、心臟穿孔。故在手術(shù)過(guò)程中患者一旦出現(xiàn)胸悶，心搏減弱，血壓下降，應(yīng)高度懷疑心包填塞。應(yīng)立即行超聲波檢查以明確診斷，必要時(shí)立即做心包穿刺引流。若已用肝素者，則應(yīng)予魚精蛋白對(duì)抗治療，同時(shí)快速補(bǔ)液并準(zhǔn)備輸血。若病情嚴(yán)重經(jīng)上述處理仍不能緩解者應(yīng)行外科手術(shù)治療。

3 討論

射頻消融術(shù)是目前治療室上性心動(dòng)過(guò)速最有效、安全的方法［4］。在所有類型的室上性心動(dòng)過(guò)速中房室旁路及房室結(jié)雙徑路所致的室上性心動(dòng)過(guò)速占絕大多數(shù)［5］，且射頻消融成功率最高。射頻消融術(shù)治療室上性心動(dòng)過(guò)速的關(guān)鍵在于消融靶點(diǎn)是否定位準(zhǔn)確、消融導(dǎo)管貼靠情況和放電時(shí)靶點(diǎn)組織的溫度。由于右側(cè)旁道靶點(diǎn)定位和消融導(dǎo)管的固定性都較左側(cè)旁道難，消融時(shí)間也較左側(cè)長(zhǎng)，故消融成功率較左側(cè)旁道低，復(fù)發(fā)率也相對(duì)偏高。

雖然有針對(duì)性的治療方案是射頻消融術(shù)治療成功的關(guān)鍵，但實(shí)踐證明，護(hù)理工作在治療過(guò)程中同樣起著舉足輕重的作用。護(hù)士要有高度的責(zé)任心、過(guò)硬的?？谱o(hù)理技術(shù)、敏銳的觀察力和細(xì)致耐心的心理護(hù)理，才能為患者減輕病痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

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