甲狀腺全切除術(shù)聯(lián)合同位素治療乳頭狀甲狀腺癌38例的療效

伍植文，羅 勝，賴立揚(yáng)，劉經(jīng)尚

(陽(yáng)春市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌外科，廣東 陽(yáng)春 529600)

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌腫瘤之一，臨床發(fā)病率近年呈上升趨勢(shì)，乳頭狀甲狀腺癌占甲狀腺癌發(fā)病率的80%以上［1］。目前甲狀腺癌的治療采取以手術(shù)為主的綜合治療，不同類型甲狀腺癌有著不同的生物學(xué)特性，從而決定術(shù)式也就不同，多年來(lái)關(guān)于甲狀腺癌的手術(shù)切除范圍也一直存在爭(zhēng)論［2］。2000年8月至2011年5月，陽(yáng)春市第二人民醫(yī)院對(duì)38例乳頭狀甲狀腺癌患者行甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后行I131核素及甲狀腺激素抑制治療，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院住院治療的乳頭狀甲狀腺癌患者38例，男 10例，女 28例，年齡 35～72歲，平均 48歲。均無(wú)明顯臨床癥狀，多數(shù)為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)而入院治療。實(shí)驗(yàn)室檢查:甲功五項(xiàng):1）清甲治療后促甲狀腺素（TSH）降到0.3～0.5 mU·L－1給予優(yōu)甲樂(lè)治療。2）停服優(yōu)甲樂(lè)4～6周使TSH 30 mU·L－1左右行同位素治療。3）清甲治療隨診甲狀腺球蛋白（Tg）≥10 μg·L-1（未服優(yōu)甲樂(lè)）或服用優(yōu)甲樂(lè)時(shí) Tg＞5 μg·mL-1， 行 I131全身顯像尋找可能存在的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。超聲檢查示:甲狀腺內(nèi)實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，內(nèi)部有點(diǎn)狀鈣化及沙粒狀、點(diǎn)狀，其中強(qiáng)回聲者且邊界不清、血運(yùn)豐富者28例，頸部淋巴結(jié)腫大者5例。術(shù)中快速病理檢查，確診為乳頭狀甲狀腺癌。根據(jù)國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)（UICC）1987年制定TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［3］，按分化型甲狀腺癌的臨床分期，Ⅰ期28例，Ⅱ期5例，Ⅲ期5例。其中Ⅰ、Ⅱ期患者在腫瘤病灶對(duì)側(cè)腺體，經(jīng)常規(guī)病理學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)8例存在微小病灶。

1.2 治療方法

38例患者均采用甲狀腺全切除術(shù)，首次手術(shù)25例，第2次手術(shù)行甲狀腺全切除術(shù)13例，其中5例同時(shí)行改良頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。38例患者均采用甲狀腺激素抑制治療，服用左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂(lè)，德國(guó)默克公司，批號(hào):20100523）100～200 μg·d-1，并囑終生服用，均在術(shù)后10～30 d內(nèi)(忌碘飲食及含碘藥物)行放射性I131治療，以清除甲狀腺手術(shù)全切后殘存的功能性殘留組織。根據(jù)血清甲狀腺素水平調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)劑量，直到甲狀腺激素值降至0.5 μU·mL-1以下。

2 結(jié)果

38例患者均手術(shù)順利，無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后均未發(fā)生喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪1～5年，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)肝腎功能損害、骨髓抑制、白血病及肺組織纖維化發(fā)生。

3 討論

3.1 乳頭狀甲狀腺癌的手術(shù)范圍

甲狀腺癌的手術(shù)治療是公認(rèn)的首選方法，但手術(shù)方式或切除范圍有較多的爭(zhēng)議。在治療甲狀腺癌的手術(shù)治療發(fā)展過(guò)程中，曾有多種不同的方法，由于甲狀腺局部切除術(shù)或次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高，甲狀腺全切除術(shù)并發(fā)癥多，導(dǎo)致目前無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)治療方式。對(duì)分化型甲狀腺癌的治療，國(guó)外主張對(duì)患者行甲狀腺近全或全切除術(shù)，術(shù)后行同位素放射和甲狀腺激素抑制治療［4］。但有學(xué)者主張對(duì)部分高危的分化型甲狀腺癌患者才行甲狀腺全切除加同位素放射和甲狀腺激素抑制治療，適應(yīng)證包括雙側(cè)甲狀腺癌、伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需全身核素治療及病變累及甲狀腺包膜外的高?；颊撸?］。對(duì)低?；颊咝袉蝹?cè)腺葉加峽部切除術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期予甲狀腺激素抑制治療。

乳頭狀甲狀腺癌屬分化型癌，有學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺乳頭狀癌的多中心性（多灶性）可高達(dá)80%［6］，且甲狀腺內(nèi)血管淋巴管豐富，癌細(xì)胞極易發(fā)生腺內(nèi)播散。 E.L.Mazzaferri等［7］報(bào)道，小于甲狀腺全切除術(shù)的患者復(fù)發(fā)率為18.4%，而進(jìn)行全切除術(shù)患者的復(fù)發(fā)率為7.1%，認(rèn)為分化型甲狀腺癌患者應(yīng)首選全甲狀腺切除術(shù)。本研究中的38例患者，術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)8例對(duì)側(cè)腺體存在微小病灶。J.Santini等［8］在總結(jié)了多家大宗病例后也推薦甲狀腺全切除術(shù)是最理想的手術(shù)方式。有學(xué)者也提倡對(duì)所有甲狀腺癌均行甲狀腺全切除術(shù)，因?yàn)樗梢愿心[瘤組織尤其是多中心癌灶，而且可使術(shù)后的放射性碘治療取得最佳的療效，并使甲狀腺球蛋白成為檢測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的可靠指標(biāo)［9］。 劉樹榮等［10］通過(guò)甲狀腺全切除術(shù)65例分析，也認(rèn)為甲狀腺癌僅行患側(cè)葉部分或大部切除術(shù)后有較高的癌殘留，存在多中心癌灶和雙側(cè)同時(shí)性癌，并且存在癌細(xì)胞在腺體能播散等問(wèn)題，故主張甲狀腺癌行甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后定期行同位素掃描，以監(jiān)測(cè)甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。這與本研究結(jié)果相一致。乳頭狀甲狀腺癌行甲狀腺全切除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)及支持依據(jù)［11-12］有:1）可將雙葉多中心癌灶全部切除；2）有利于術(shù)后I131檢測(cè)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移以及治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3）便于通過(guò)檢測(cè)甲狀腺球蛋白來(lái)檢測(cè)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；4）?？漆t(yī)生實(shí)施該手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率降低；5）可避免再次手術(shù)；6）可改善患者的存活期，降低病死率、復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

對(duì)頸部淋巴結(jié)，同大多數(shù)學(xué)者主張的一樣，行治療性改良頸部淋巴結(jié)清除術(shù)，一般不主張行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清除術(shù)。黃耿文等［13］報(bào)道，第1次手術(shù)（全甲狀腺切除術(shù)）的甲狀旁腺功能低下發(fā)生率為1.4%，而第2次手術(shù)（殘余甲狀腺全切除術(shù)）其發(fā)生率高達(dá)7.4%；初次手術(shù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷發(fā)生率為11.4%，而二次或多次手術(shù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺并發(fā)癥發(fā)生率為38.9%，且出現(xiàn)永久性損傷。初次手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于二次或多次手術(shù),故二次或多次手術(shù)其喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷不論數(shù)量及性質(zhì)均較初次手術(shù)為重，分析其原因?yàn)槎位蚨啻问中g(shù)時(shí)，由于殘留甲狀腺組織與外周及喉返神經(jīng)、甲狀旁腺黏連不易分離，使喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的位置及形態(tài)均不易被術(shù)者所辨認(rèn)，故損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的概率增高。高力等［14］應(yīng)用甲狀腺全切除術(shù)和近全切除術(shù)治療180例甲狀腺癌患者，未并發(fā)永久性甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)麻痹，甲狀腺全切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥未增加。甲狀腺全切除術(shù)重要的一環(huán)是預(yù)防喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷，有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生除外病變的因素可使這2種并發(fā)癥的概率降至0%～5%［4］。慣用緊貼甲狀腺被膜的分離方法，尤其在腺體后內(nèi)側(cè)，取與氣管平行的方向由下而上層層分離，保證完全結(jié)扎進(jìn)出腺體的小血管和術(shù)野清晰，可防止甲狀旁腺的損傷，又可自然顯露喉返神經(jīng)。本研究中38例甲狀腺全切除術(shù)患者均未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，筆者認(rèn)為，如上操作甲狀腺全切除術(shù)是安全的。

3.2 乳頭狀甲狀腺癌的I131核素治療

I131核素治療具有高度安全性，在臨床上已廣泛應(yīng)用。乳頭狀甲狀腺癌細(xì)胞具有吸碘功能，I131核素治療適用于乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)后殘留或轉(zhuǎn)移病灶的治療。有學(xué)者研究證明:甲狀腺組織殘留＜2 g，應(yīng)用放射碘治療的成功率可達(dá)94%，且能消除大多數(shù)頸部、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，能更好地監(jiān)測(cè)甲狀腺球蛋白，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移［15］。只要腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，無(wú)論其組織學(xué)分類、年齡、性別如何都不會(huì)影響患者的生存率；無(wú)論應(yīng)用I131核素治療與否，其8～10年內(nèi)的生存率是相同的，10年后，未行I131核素治療者病死率將上升。因此，甲狀腺內(nèi)病灶的I131核素治療有助于患者術(shù)后長(zhǎng)期生存，可降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和病死率，尤其是原發(fā)性腫瘤有甲狀腺外侵潤(rùn)時(shí)，I131核素治療能明顯提高患者的生存率［16］，在清除殘留甲狀腺的同時(shí)可以清除隱匿的微小病灶，降低乳頭狀甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移發(fā)生的可能性，具有較好的療效。

3.3 乳頭狀甲狀腺癌的甲狀腺激素治療

甲狀腺癌的激素依賴現(xiàn)象早已共識(shí)，所以乳頭狀甲狀腺癌行甲狀腺全切除術(shù)后均終生服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素片，一方面起替代作用，使機(jī)體處于正常的代謝狀態(tài)；另一方面，外源性甲狀腺激素抑制體內(nèi)促甲狀腺素的分泌，進(jìn)而達(dá)到抑制乳頭狀甲狀腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，其用量根據(jù)血清甲狀腺激素水平調(diào)整患者服用劑量。

總之，對(duì)乳頭狀甲狀腺癌行甲狀腺全切除術(shù)，可改善其存活期，降低病死率、復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，術(shù)后行I131核素治療并行甲狀腺激素抑制治療，是有效、安全的綜合治療方案。

［1］Busnardo B,De Vido D.The epidemiology and etiology of differentiated thyroid carcinoma［J］.Biomed Pharmacother，2000，54（6）:322-326.

［2］White M L,Gauger P G,Doherty G M.Central lymph node dissection in differentiated thyroid cancer［J］.World J Surg，2007，31（5）:895-904.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:297.

［4］李奇志，何家林，胡少南.分化型甲狀腺癌再手術(shù)治療［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2008，13（1）:67-68.

［5］劉躍武,李小毅,高維生.美、英、日三國(guó)分化型甲狀腺癌手術(shù)指南的比較［J］.外科理論與實(shí)踐，2005，10（6）:567-568.

［6］林琳,鄭向前,劉磊,等.多灶性甲狀腺乳頭狀癌的生物學(xué)特性及治療分析［J］.中華普通外科雜志，2010，25（8）:621-623.

［7］Mazzaferri E L,Kloos R T.Clinical review 128:Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer［J］.J Clin Endocrinol Metab,2001,86（4）:1447-1463.

［8］Santini J，Haddad A.Total thyroidectomy is the recommended treatment for all Papillary Thyroid Carcinoma（PTC）［J］.Acta Otorhinolaryngol Belg,1999,53（3）:161-164.

［9］Mourad M，Malaise J，Michel J M，et al.Surgical treatment of thyroid papillary carcinoma:current controversies［J］.Acta Otorhinolaryngol Belg,1999,53（3）:165-171.

［10］劉樹榮，石岱義，劉永鋒.甲狀腺全切除術(shù)65例報(bào)告［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21（6）:347.

［11］許堅(jiān),張哲,楊劍波,等.甲狀腺癌二次手術(shù)的探討［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20（8）:480-481.

［12］Serpell J W，Phan D.Safety of total thyroidectomy ［J］.ANZ J Surg，2007，77（1/2）:15-19.

［13］黃耿文，楊連粵.甲狀腺癌的再次手術(shù)治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24（10）:589-590.

［14］高力,謝磊,葉學(xué)紅,等.甲狀腺全切除或近全切除治療180例甲狀腺癌的手術(shù)體會(huì)［J］.外科理論與實(shí)踐，2003,8（4）:300-303.

［15］劉永鋒,張潔.我國(guó)甲狀腺癌外科治療現(xiàn)狀［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（10）:763-765.

［16］朱瑞森，陸漢魁.放射性核素治療［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004:22-30.