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    雙額葉挫裂傷的診治體會(huì)

    2012-08-15 00:53:10鄔志明黎小紅熊小兵
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2012年3期
    關(guān)鍵詞:挫裂傷額葉開顱

    吳 瓊,鄔志明,黎小紅,熊小兵

    (宜豐縣人民醫(yī)院外二科,江西 宜豐 336300)

    雙額葉顱腦損傷臨床比較多見,有些患者早期意識(shí)障礙不嚴(yán)重,在無(wú)明顯占位效應(yīng)時(shí)多采取保守治療。但也有部分患者病情惡化,甚至有些“清醒”患者突發(fā)腦疝來(lái)不及診治而死亡。2000年7月至2011年7月宜豐縣人民醫(yī)院外二科收治雙額葉腦挫裂傷患者170例?,F(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇在本院治療的雙額葉腦挫裂傷患者170例,男119例,女51例,年齡7~73歲,平均40歲。其中車禍傷84例,跌墜傷71例,打擊傷或其他15例。傷后并發(fā)中央型腦疝38例,其中遲發(fā)性腦疝8例。均有進(jìn)行性意識(shí)障礙加重,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分。傷后均在6~48h進(jìn)行CT復(fù)查,發(fā)現(xiàn)鞍上池、環(huán)池、四疊體池有明顯受壓和移位改變,其中錐體束征17例,外展神經(jīng)麻痹7例。出現(xiàn)瞳孔變化23例。合并其他部位腦挫裂傷或腦內(nèi)外血腫34例,四肢或脊柱骨折11例,腸破裂3例,肝破裂1例,肋骨骨折或并發(fā)血?dú)庑?例。

    1.2 治療方法

    保守治療40例,對(duì)于病情較輕患者行保守治療,在密切觀察意識(shí),動(dòng)態(tài)復(fù)查CT的前提下予以適當(dāng)抗感染、脫水和護(hù)腦等治療。手術(shù)治療130例。對(duì)于病情較重或在觀察過(guò)程中病情加重者采取手術(shù)治療。其中單側(cè)額瓣開顱47例,雙側(cè)額瓣開顱83例;同時(shí)行幕上與后顱窩開顱術(shù)4例。38例合并中央型腦疝者均行手術(shù)治療,其中單側(cè)額瓣開顱術(shù)14例,雙側(cè)額瓣開顱術(shù)24例。術(shù)中均清除血腫及碎裂腦組織,去除骨瓣,均保留中線1.5~2cm骨橋。

    1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

    按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。治愈:Ⅰ級(jí),可以恢復(fù)原有的社會(huì)活動(dòng)及職業(yè)活動(dòng),盡管可能遺留輕微的異常神經(jīng)癥狀及體征。好轉(zhuǎn):Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí),神志清楚,喪失部分或全部社會(huì)生活及職業(yè)活動(dòng)。

    2 結(jié)果

    170例患者中40例行保守治療的患者治愈20例,好轉(zhuǎn)10例,死亡10例(25.0%);130例行手術(shù)治療患者治愈94例,好轉(zhuǎn)16例,長(zhǎng)期昏迷及死亡20例(15.4%)。

    3 討論

    3.1 受傷機(jī)制

    枕部著地時(shí),額葉腦組織在前顱窩底凹凸不平的骨嵴上移動(dòng)發(fā)生損傷[1],致腦組織損傷及供應(yīng)下丘腦、腦干的穿支血管損傷,尤其是額葉底部后側(cè)與蝶骨嵴的相對(duì)移位,導(dǎo)致該處腦組織嚴(yán)重挫傷,對(duì)沖部位腦挫裂傷,多合并該部位硬膜下或腦內(nèi)血腫[2]。傷后初期多數(shù)患者神志清醒或嗜睡狀態(tài),一旦出現(xiàn)中央型腦疝時(shí),即可轉(zhuǎn)入昏迷。有學(xué)者[3]認(rèn)為,中央型腦疝有一個(gè)從上到下的發(fā)展過(guò)程,即首先累及間腦,再向中腦、橋腦與延髓發(fā)展。中央型腦疝實(shí)為雙側(cè)小腦幕切跡疝合并腦干中軸向下移位,造成上述腦結(jié)構(gòu)受壓、牽拉、缺血,從而發(fā)生水腫與出血。由于基底動(dòng)脈相對(duì)穩(wěn)定,不易移位,而其分支即腦干中央穿通支因跟隨腦干向下移位受到牽拉,造成腦干的缺血與出血,Cushing反應(yīng)可能系由此引起,由于腦干移位,也可能引起動(dòng)眼神經(jīng)損傷。此類患者在臨床上多無(wú)明顯定位體征,常出現(xiàn)精神與行為異常和進(jìn)行性意識(shí)障礙加重,早期瞳孔縮小到1~3mm,對(duì)光反射存在,眼腦反射遲鈍或外展神經(jīng)麻痹,當(dāng)腦疝累及中腦時(shí)則出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔大小不等或雙側(cè)瞳孔散大,無(wú)光反射,呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。

    3.2 診斷

    結(jié)合明確頭部外傷史及受傷機(jī)制,通過(guò)CT及MRI等檢查診斷并不困難。特別是注意觀察腦室、鞍上池、環(huán)池、腳間池等的變化對(duì)治療有很大的指導(dǎo)意義。但對(duì)初次影像學(xué)檢查為陰性或僅呈點(diǎn)狀挫裂傷的輕微腦挫裂傷患者不能掉以輕心,應(yīng)在密切觀察神志、瞳孔、生命體征等變化的同時(shí),動(dòng)態(tài)復(fù)查CT,及時(shí)發(fā)現(xiàn)挫裂傷的增大。

    3.3 治療

    額葉挫裂傷致殘率及病死率高,無(wú)論患者入院時(shí)是輕是重,均應(yīng)重視。對(duì)無(wú)意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)的患者,CT顯示無(wú)明顯占位效應(yīng),可行保守治療,藥物能有效地控制高顱壓,但應(yīng)密切觀察病情,在傷后6、24、72h常規(guī)復(fù)查CT。一些患者缺乏神經(jīng)癥狀和體征,必須高度警惕。本研究中40例保守治療的患者治愈20例,好轉(zhuǎn)10例,死亡10例(25.0%)。10例死亡病例中,7例是由于腦水腫已相當(dāng)嚴(yán)重,但神志仍“清楚”,患者及家屬不理解手術(shù)的必要性而拒絕手術(shù);3例是由于患者缺乏典型的征象而突發(fā)腦疝而死亡?;颊咴?~7d出現(xiàn)水腫逐漸加重、呼吸異常改變、臨床癥狀及意識(shí)障礙加重、瞳孔改變應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。由于本病的特殊性,筆者認(rèn)為手術(shù)指征不能以常規(guī)血腫及腦挫裂傷的手術(shù)指征來(lái)衡量,不應(yīng)拘泥于從意識(shí)狀態(tài)、血腫大小、中線移位程度改變來(lái)決定是否手術(shù)[4]。手術(shù)指征應(yīng)為:1)CT提示環(huán)池結(jié)構(gòu)部分或完全閉塞,挫裂傷灶及血腫直徑超過(guò)3cm,中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)5mm;2)經(jīng)保守治療后臨床癥狀無(wú)緩解,甚至進(jìn)行性加重者。手術(shù)方法為單側(cè)額顳聯(lián)合入路或者冠狀雙額部開顱。手術(shù)以清除壞死組織為主,骨窗盡量靠近前顱窩底部,硬膜切口可呈“魚嘴狀”充分減壓,必要時(shí)去除骨瓣。對(duì)于伴有同側(cè)顳葉挫裂傷或硬膜下血腫者手術(shù)切口應(yīng)向后向下擴(kuò)大并咬除蝶骨嵴,充分緩解對(duì)側(cè)裂血管的壓迫[5]。近年來(lái),有學(xué)者[6]采用單側(cè)開顱大腦鐮下切開術(shù)救治雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者,具有較好的臨床效果。本研究中130例手術(shù)治療患者中,治愈94例,好轉(zhuǎn)16例,長(zhǎng)期昏迷及死亡20例(15.4%)。

    總之,原則上手術(shù)寧可積極些,手術(shù)指征相對(duì)放寬些,適時(shí)手術(shù)減壓可以降低致殘率和病死率。

    [1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[J].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1996:80-281.

    [2]喻軍華,陳謙學(xué),黃錦鋒,等.急性額葉對(duì)沖性顱腦損傷的臨床救治體會(huì)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科學(xué)雜志,2010,15(7):436-437.

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    [4]張震軍,張春陽(yáng),蘇里.額葉腦挫裂傷的治療體會(huì):附60例報(bào)告[J].中華神經(jīng)外科學(xué)雜志,2008,24(4):270.

    [5]段志新,馬延新,吳芳芳,等.對(duì)沖性額葉挫裂傷的臨床診治特點(diǎn)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科學(xué)雜志,2010,15(10):622-624.

    [6]石傳紅,熊暉,王允勝,等.單側(cè)開顱大腦鐮下切開術(shù)救治雙額葉挫裂傷的療效分析:76例報(bào)告[J].中華神經(jīng)外科學(xué)雜志,2005,21(11):685.

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