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    超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流在重癥患者盆腹腔積液治療中的應(yīng)用

    2012-08-15 00:53:10馮莉莉王衛(wèi)真
    實用臨床醫(yī)學(xué) 2012年12期
    關(guān)鍵詞:穿刺針膿腫積液

    馮莉莉,王衛(wèi)真,王 蕾

    (江西省人民醫(yī)院超聲科,南昌 330006)

    重癥患者盆腹腔積液行超聲引導(dǎo)下的腹腔穿刺術(shù)是一種安全、有效的治療措施,而且可以反復(fù)進(jìn)行。2011年2月至 2012年9月,江西省人民醫(yī)院超聲科采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流作為治療重癥患者盆腹腔積液的輔助手段,取得較滿意效果,報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    選擇就診于本院的80例患者,男 62例,女 18例,年齡28~76歲。其中12例為重癥急性胰腺炎(合并休克 2例、合并急性成人呼吸窘迫綜合征 6例、合并急性腎功能衰竭 3例、合并晚期妊娠1例),45例為外科手術(shù)后患者(25例為胃腸手術(shù)后、15例為肝膽手術(shù)后、5例婦科手術(shù)后),11例為惡性腫瘤,6例為腹腔膿腫,6例為盆腔膿腫或其他。皆有不同程度腹痛或腹脹,其中28例發(fā)熱。均不宜立即手術(shù)治療,選擇超聲引導(dǎo)下置管引流治療。

    1.2 治療方法

    1.2.1 儀器及器材

    使用Philips彩超儀HD7或HD150腹部探頭,配備穿刺架,穿刺針選用16—22G八光PTC針,引流管選用中心靜脈管及8.5—14FCOOK“豬尾巴”引流管及八光 “豬尾巴”引流管。

    1.2.2 超聲引導(dǎo)下置管引流

    均行超聲或CT檢查,發(fā)現(xiàn)胰周、腎周、膈下或盆腔積液,積液直徑3~189 cm,超聲引導(dǎo)下選擇穿刺路徑,估測穿刺置管可行性,與患者簽定知情同意書。

    在超聲引導(dǎo)下避開膈肌、腸管、血管等重要臟器穿刺入液暗區(qū)并置入中心靜脈管或“豬尾巴”引流管(8.5—14F)引流,置管操作行 Selding法或一步法。接好引流管后按序接三通管、橡皮管及引流袋,一般無須接負(fù)壓引流器。穿刺置管后回病房臥床休息,記錄引流量,視患者情況用生理鹽水或甲硝唑沖洗或注入化療藥物。80例患者中2例膽囊積膿者同時行膽囊造瘺術(shù),5例阻塞性黃疸患者同時行膽管穿刺置管引流。抽出濃稠液體者置入10.2F或14F COOK管,清亮液體者選用中心靜脈管或8.5F引流管。無液體引出后1 d拔管。病情危重者可在床邊引導(dǎo)下置管。

    1.3 結(jié)果

    所有患者穿刺置管過程順利,引流量100~3 300 mL,引流時間5~15 d。80例患者中78例引流通暢,保守治療臨床治愈或好轉(zhuǎn);2例引流不徹底:1例胰腺炎患者無引流液流出2 d后拔管,突然高燒,復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)胰周膿腫,轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺壞死嚴(yán)重,胰周膿腫,清除壞死灶后,臨床治愈;另1例患者滿腹黏稠液體,大量細(xì)分隔,引流不通暢,后行手術(shù)治療。

    未見氣胸、血胸、腹腔內(nèi)出血并發(fā)癥。1例腹腔置管引流同時行膽囊造瘺術(shù)患者,術(shù)后寒戰(zhàn)高熱,地塞米松及抗生素治療后好轉(zhuǎn)。2例患者不同部位引流出不同顏色液體:1例胰腺炎患者左側(cè)腎周深褐色液體,化驗淀粉酶高,右側(cè)結(jié)腸旁溝乳白色液體,化驗白細(xì)胞高;另1例胰腺炎下腹部引流出黃色清涼液體,上腹部胰周引流出褐紅色液體。

    2 討論

    重癥患者盆腹腔積液,特別是重癥胰腺炎在早期手術(shù)治療效果不理想的情況下,行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)是目前首選的治療方法[1]。采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺是因為胰腺炎引起的腹腔積液并不是均勻分布的,最佳引流部位往往不是常規(guī)進(jìn)行腹腔穿刺的下腹部,積液較少時使用Selding法更精準(zhǔn)。超聲引導(dǎo)的優(yōu)點在于定位精準(zhǔn),實時顯示穿刺全過程,一些外科處理棘手的積液患者得益于超聲的精確引導(dǎo)。本組1例盆腔手術(shù)后患者髂動脈后外方膿腫,髂腰肌炎癥,患者剛經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷,身體虛弱,右腿因疼痛不能伸直,再次外科手術(shù)難度大,超聲引導(dǎo)下,在寬約5 mm的安全路徑中準(zhǔn)確穿刺入膿腫,引流出白色膿液,第2天患者明顯好轉(zhuǎn),1周后治愈。

    2.1 穿刺前的超聲定位

    穿刺前的超聲定位尤為關(guān)鍵,為確保穿刺路徑無腸管,盡量使用高頻探頭檢查,以避免誤傷壓癟的小腸;膈下積液應(yīng)慎重置管,避免穿入胸腔,筆者一般在肺氣下方3~4 cm以下選擇入路。

    2.2 腹腔引流時機(jī)的選擇

    在患者有癥狀時行腹腔引流越早,機(jī)體炎癥反應(yīng)越輕,引流越徹底,愈合越快,一旦包裹穿刺及引流難度加大,治療效果將欠佳。特別在胰腺炎早期,毒性滲液因含有很多胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶等物質(zhì),滲液不易凝固,這是細(xì)導(dǎo)管引流最佳時期[2]。

    2.3 引流管粗細(xì)的選擇

    臨床要求引流管越粗越好,筆者一般根據(jù)穿刺時抽出液體的顏色及濃稠度選擇引流管。液體清亮一般選擇8.5F引流管或中心靜脈管,液體濃稠時選用10.2F或14F。在引流管后方接上三通管,可使抽取液體、注入化療藥物更方便。

    2.4 穿刺針粗細(xì)的選擇

    在膽道及膽囊置管中,目標(biāo)距皮5 cm以內(nèi)可選用細(xì)針如21G穿刺針;目標(biāo)距皮大于5 cm以上者慎用細(xì)針,否則穿刺過程易改變針道導(dǎo)致穿刺失敗。本組1例膽囊造瘺時開始選用21G穿刺針,因目標(biāo)距離遠(yuǎn),針太細(xì),穿刺過程中,針道改變離開目標(biāo)導(dǎo)致穿刺失敗,改用18G粗針穿刺成功。

    本組80例患者穿刺置管過程順利,引流量100~3 300 mL,引流時間 5~15 d,其中 78 例引流通暢,保守治療臨床治愈或好轉(zhuǎn),此結(jié)果表明,超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流輔助治療重癥患者盆腹腔積液療效確切。筆者體會,置管前須精準(zhǔn)定位,根據(jù)液體濃稠度選擇引流管,根據(jù)穿刺深度選擇穿刺針,可提高穿刺成功率。

    [1] 楊光,施維錦.重癥急性胰腺炎的手術(shù)指征和手術(shù)時機(jī)探討[J].肝膽胰外科雜志,2001,13(2):103-104.

    [2] 沈春男,劉兆偉.重癥急性胰腺炎45例早期微創(chuàng)腹腔置管引流療效分析[J].交通醫(yī)學(xué),2010,24(4):419-420.

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