CT診斷膽腸瘺伴結(jié)石性腸梗阻9例分析

張小鴿

(成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610017)

膽腸瘺伴結(jié)石性腸梗阻是膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石通過膽腸內(nèi)瘺進入腸道并嵌頓所致的機械性腸梗阻。該病國外報道較早，國內(nèi)報道較少;臨床上較少見。由于無特異臨床癥狀，術(shù)前常難以明確診斷，多在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，對膽腸瘺伴結(jié)石性腸梗阻的充分認識和了解，選擇正確手術(shù)方式，對于治療和預(yù)后至關(guān)重要［1］。近年來該病發(fā)病率有上升趨勢，為了提高對該疾病的認識，本文對該病的臨床表現(xiàn)和CT影像特征進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003～2011年確診膽腸瘺伴結(jié)石性腸梗阻患者9例，其中男1例，女8例，年齡65～87歲，平均年齡77歲。9例患者均有慢性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作病史和急性腸梗阻臨床癥狀和體征，有長期慢性結(jié)石膽囊炎反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛，并向肩背部放射，常在飽餐、進油膩食物后，或在夜間發(fā)作，部分患者有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀以及發(fā)熱，甚至并發(fā)黃疸等。患者最終常以急性腸梗阻發(fā)作等臨床癥狀和體征而到醫(yī)院急就診。

1.2 方法 采用SIEMENS雙排螺旋CT進行全腹部掃描，本組全部患者均為急腹癥到醫(yī)院就診，行急診全腹CT平掃。層厚為5～10 mm，層距5～10 mm。全部患者CT圖像由兩名副主任醫(yī)師評價。

2 結(jié)果

9例患者CT影像特征為慢性膽囊炎合并膽囊周圍炎表現(xiàn):膽囊萎陷、變形，膽囊壁增厚，與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，均有膽囊積氣;1例合并肝內(nèi)外膽道積氣。9例均為小腸梗阻，其中6例為低位回腸梗阻，3例為空腸梗阻，梗阻小腸明顯擴張積氣、積液，伴有長短不等液平影征;9例梗阻膽結(jié)石直徑1.9～2.6 cm，均呈環(huán)狀高密度結(jié)節(jié)和腫塊狀改變。

3 討論

3.1 病因及發(fā)病機理 膽腸瘺伴結(jié)石性腸梗阻為膽結(jié)石經(jīng)膽囊或膽總管瘺進入胃腸道，并發(fā)生嵌頓引起機械性腸梗阻。膽腸瘺由結(jié)石、炎癥、腫瘤、潰瘍等引起，其中結(jié)石性膽囊炎是最常見、多發(fā)病。正常情況下膽囊和膽道與十二指腸、胃、結(jié)腸、空腸相鄰近，特別是與十二指腸上部(球部)關(guān)系最密切。當結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作時易導(dǎo)致膽囊與十二指腸及其他鄰近器官發(fā)生炎性水腫、粘連;當較大膽結(jié)石發(fā)生嵌頓、壓迫時，炎性水腫、粘連的膽囊與十二指腸壁可發(fā)生慢性缺血、壞死、穿孔，最后形成內(nèi)瘺，故結(jié)石性膽囊炎是引起膽腸瘺最常見的原因，并以膽囊十二指腸瘺最多見，約占80%，其次為膽囊結(jié)腸瘺、膽囊胃瘺和膽囊空腸瘺，膽總管十二指腸瘺少見。結(jié)石通過瘺口進入腸道，較小膽結(jié)石可隨腸內(nèi)容物自行排除體外，一般不引起腸梗阻，據(jù)文獻報道只有直徑≥2 cm膽結(jié)石才會造成阻塞［2］。膽石性腸梗阻占全部腸梗阻的1%～4%，但在65歲以上老年性非絞窄性腸梗阻中高達25%［3］。正常情況下小腸各段中回腸管腔最窄小，因此結(jié)石移行到回腸，特別是回腸末端時最容易引起嵌頓、梗阻，約占結(jié)石性腸梗阻中60.5%，其次是空腸占16.5%，胃占14.2%，結(jié)腸4.1%，十二指腸3.5%［4］

3.2 臨床和CT表現(xiàn) 膽腸瘺伴結(jié)石性腸梗阻臨床較少見，又無特異臨床癥狀。該病以老年女性最多見，患者常有長期慢性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作病史，常以急性機械性腸梗阻到醫(yī)院急就診。膽腸瘺伴結(jié)石性腸梗阻CT表現(xiàn)主要包括膽系病變(慢性膽囊炎伴膽囊積氣、膽囊周圍炎)和腸梗阻兩個方面改變:慢性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊壁較明顯增厚，由于慢性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作，使膽囊周圍產(chǎn)生腹膜炎改變，并與周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生粘連而分界不清，膽囊常變形，壁結(jié)構(gòu)欠清;膽腸瘺發(fā)生時由于膽囊內(nèi)壓力降低，膽囊萎陷、縮小，腸道內(nèi)氣體進入膽囊內(nèi)，發(fā)生膽囊積氣，氣體甚至經(jīng)膽囊管進入肝內(nèi)外膽道，發(fā)生膽道積氣;本組患者有1例膽囊合并膽道積氣。較大膽結(jié)石經(jīng)過膽腸瘺口進入小腸內(nèi)，移行到相對狹窄回腸區(qū)域發(fā)生嵌頓，其近端小腸發(fā)生梗阻擴張、積液，并出現(xiàn)液氣平影征，結(jié)石呈圓形或橢圓形環(huán)狀高密度腫塊狀改變，結(jié)石直徑均在1.9 cm以上，鄰近結(jié)石的近端小腸壁腫脹、增厚;嵌頓結(jié)石遠端小腸不擴張。本組全部患者均有上述慢性膽囊炎伴膽囊積氣及膽囊周圍炎和結(jié)石性腸梗阻征象;8例為老年女性患者，全部患者為膽囊十二指腸瘺;6例結(jié)石腸梗阻發(fā)生在回腸，3例梗阻發(fā)生在空腸。

3.3 CT診斷價值 B超檢查具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡單特點，并能顯示膽道系統(tǒng)結(jié)石和積氣，但膽腸瘺時萎陷的膽囊形態(tài)失常和膽囊周圍炎性粘連及鄰近充氣胃腸道干擾而模糊不清，引起腸梗阻的結(jié)石也因腸道積氣不易顯示，且患者常以腸梗阻等急腹癥到醫(yī)院就診，往往忽略了B超檢查，臨床醫(yī)生常常首選腹部X射線攝片檢查，腹部X射線診斷膽腸瘺伴結(jié)石性腸梗阻Rigler三聯(lián)征:①不全性或完全性機械性腸梗阻;②膽系積氣;③腸道內(nèi)異位結(jié)石影［4］。腹部X射線攝片對腸梗阻敏感性較高，但對引起腸梗阻的結(jié)石敏感性較差，膽系結(jié)石多為陰性結(jié)石，據(jù)大多數(shù)文獻報道X射線攝片對膽系結(jié)石發(fā)現(xiàn)率相對較低，僅為20%～50%，平均為33%;膽囊積氣也常因鄰近腸道積氣、積液影響而不能顯示。MRI對結(jié)石性膽囊炎、膽道結(jié)石、膽囊積氣及腸梗阻均較敏感;但MRI檢查價格昂貴，時間較長，且臨床一般不用于急診檢查。CT掃描檢查簡單、易行，價格較低;對慢性萎陷膽囊炎及膽囊周圍炎診斷準確率較高，并能準確顯示膽囊積氣及肝內(nèi)外膽道積氣;對低密度結(jié)石顯示的敏感性較X射線照片高。CT對腸梗阻的診斷早已得到醫(yī)學界充分肯定:當小腸擴張直徑大于3 cm，右半結(jié)腸擴張超過7 cm，左半結(jié)腸擴張超過5 cm，即可診斷腸梗阻。CT能很好地顯示引起腸梗阻的環(huán)狀高密度結(jié)石;同時利用螺旋CT三維重建功能，可立體地清晰顯示膽結(jié)石在胃腸道內(nèi)嵌頓和近段腸管擴張情況。因此臨床上當CT掃描發(fā)現(xiàn)萎陷的慢性膽囊炎伴膽囊周圍炎，并膽囊積氣，在除外氣腫性膽囊炎或膽腸吻合術(shù)引起膽道系統(tǒng)積氣等因素時，要考慮膽腸瘺診斷;同時合并腸梗阻時，要仔細查找引起腸道梗阻的環(huán)狀高密度結(jié)石。相反，梗阻小腸內(nèi)見環(huán)狀高密度結(jié)石時，在診斷結(jié)石性腸梗阻同時，特別注意查找有無膽腸瘺的CT征像;有利于臨床選擇正確手術(shù)方式，對患者治療和預(yù)后至關(guān)重要。另外，膽腸瘺伴結(jié)石性腸梗阻，由于有特異性的CT影像特征，易于與其他原因引起的各類腸梗阻及其他急腹癥相鑒別。因此CT檢查是膽腸瘺伴結(jié)石性腸梗阻最有價值和最佳檢查手段。

總之，膽腸瘺伴結(jié)石性腸梗阻是常發(fā)生于老年女性一種少見病，無特異臨床癥狀，易延誤診治;患者常以腸梗阻發(fā)病，以急腹癥到醫(yī)院就診。在臨床上各種檢查手段中，CT對膽腸瘺伴結(jié)石性腸梗阻顯示最為敏感、準確，能準確顯示慢性膽囊炎伴膽囊周圍炎及引起腸梗阻的結(jié)石大小、梗阻部位，所以CT對診斷膽腸瘺伴結(jié)石性腸梗阻有極其重要的臨床價值。

［1］韓濤，丁佑銘.膽囊十二指腸瘺35例分析［J］.臨床外科學雜志，2010，18(12):804-805.

［2］朱健，駱明德，吳增斌.膽石性腸梗阻的臨床診治［J］.臨床外科雜志，2003，8(S1):56-57.

［3］Hempfling W，Rust C，Sackman M，et al.75-years-oldpatient with persistent abdominal complaints and vomiting during a cruise［J］.Med Klin，2001，96(2):735.

［4］Lassandro F，Gagliardi N，Scuderi M，et al.Gallstone iles analysis of radiological findings in 27 patients［J］.Eur J Radiol，2004，50(1): 23-29.