胎兒超聲心動圖檢查規(guī)范——美國超聲心動圖學(xué)會指南解讀

尹立雪

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)研究所，四川 成都 610072)

1 前言

胎兒超聲心動圖是采用超聲技術(shù)方法檢測胎兒心血管系統(tǒng)疾病的專門技術(shù)方法。常規(guī)的胎兒產(chǎn)前超聲檢查已經(jīng)成為胎兒產(chǎn)前保健的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，其已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于獲取胎齡、胎兒發(fā)育狀態(tài)、判斷孕周以及先天性異常的診斷。由于許多母體和胎兒的疾病均會導(dǎo)致胎兒心血管系統(tǒng)的發(fā)育異常。因此，臨床迫切需要建立胎兒的超聲心動圖檢查技術(shù)方法以幫助確認(rèn)胎兒心血管系統(tǒng)的發(fā)育狀態(tài)以及有無異常發(fā)育情況發(fā)生。

由于近年來超聲診斷設(shè)備技術(shù)水平的不斷提高以及從事產(chǎn)前超聲診斷人員的診斷水平不斷進(jìn)步，使應(yīng)用超聲技術(shù)手段觀測胎兒心血管系統(tǒng)的解剖和功能狀況已經(jīng)成為可能。先天性心臟病是人類最為常見的先天性發(fā)育異常，因此胎兒超聲心動圖檢查對先天性心臟病的防治具有極為重要的意義。與此同時，進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查，有利于對胎兒心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育過程進(jìn)行全面可靠的動態(tài)觀察和評價，有助于了解胎兒心血管系統(tǒng)的發(fā)育生長過程和進(jìn)行準(zhǔn)確的圍產(chǎn)期防治決策。

由于胎兒心臟較小，同時處于不斷發(fā)育生長過程以及其具有特殊的血流動力學(xué)狀態(tài)，因此進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查需要專門的一整套特殊檢查技術(shù)及其相關(guān)的人員培訓(xùn)。

2 需要的技術(shù)和相關(guān)知識

擬從事胎兒超聲心動圖檢查的人員應(yīng)當(dāng)具備以下相關(guān)知識和技能:①能夠識別整個胎兒發(fā)育時期各種簡單和復(fù)雜、獲得和先天性的心血管發(fā)育異常表現(xiàn)，同時能夠認(rèn)知超聲心動圖進(jìn)行胎兒心血管系統(tǒng)檢查的局限性及其將會產(chǎn)生的診斷后果。②能夠應(yīng)用所有的超聲心動圖技術(shù)方法進(jìn)行正常和異常胎兒心血管系統(tǒng)疾病的超聲診斷。③具有胎兒心血管系統(tǒng)發(fā)育過程的相關(guān)解剖學(xué)和生理學(xué)知識。④能夠掌握胎兒心律失常的超聲心動圖評價技術(shù)方法。⑤能夠掌握超聲診斷設(shè)備和技術(shù)的原理知識，以準(zhǔn)確把握不同超聲技術(shù)方法的臨床應(yīng)用。⑥能夠掌握母體和胎兒的自然生理學(xué)變化特征，以及母體病變影響胎兒生長發(fā)育的病理和生理機(jī)制。⑦熟悉妊娠晚期的所有胎兒介入性和非介入性的診斷和治療技術(shù)手段。⑧了解介入性診斷和治療方法對胎兒超聲心動圖的需求和對診斷過程將要產(chǎn)生的影響。

對擬從事胎兒超聲心動圖的人員需要進(jìn)行特殊的訓(xùn)練并保持一定的檢查量以維持其胎兒超聲心動圖檢查的技術(shù)水平。從事胎兒超聲心動圖診斷的人員應(yīng)當(dāng)與胎兒先天性疾病診斷和治療相關(guān)的醫(yī)師及其團(tuán)隊充分寫作，為恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療決策提供可靠依據(jù)。

3 檢查指征

目前并沒有較強(qiáng)的胎兒超聲心動圖的檢查指征。家族性先天性心臟病史和染色體異常是較為重要的相關(guān)因素。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)人工授精和試管胎兒的先天性心臟病發(fā)生率是正常人群的3倍。胎兒超聲心動圖的檢查指征應(yīng)當(dāng)分為母體和胎兒兩個方面:

3.1 母體指征 ①家族性先天性心臟病史。②代謝性疾病，如:糖尿病和苯丙酮尿癥。③毒物致畸因子接觸史。④有前列腺素合成酶抑制劑(如:布洛芬、水楊酸和吲哚美辛等)接觸史。⑤有風(fēng)疹病毒和巨細(xì)胞病毒等感染史。⑥有自身免疫性疾病(如:系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合癥等)史。⑦有家族性的遺傳性疾病(如:Marfan氏綜合癥、軟骨外胚層發(fā)育不良和Noonan氏綜合癥)史。⑧人工授精或試管胎兒。

3.2 胎兒指征 ①產(chǎn)前超聲篩查有胎兒異常發(fā)現(xiàn)。②胎兒有心外畸形。③胎兒有心律失常。④胎兒有水腫。⑤妊娠10～13周胎兒頸部透明層厚度增加。⑥多胎妊娠和懷疑有雙胎輸血綜合癥。

4 胎兒超聲心動圖檢查的時機(jī)

最佳的胎兒超聲心動圖檢查時機(jī)是妊娠18～22周。妊娠30周以后由于胎兒體積增大和羊水減少通常較難獲取理想的胎兒超聲心動圖圖象。在妊娠15～18周時也能夠獲得較好的胎兒超聲心動圖圖象，但是由于胎兒心臟較小，常常需要在妊娠18～22周期間再次復(fù)查確認(rèn)。

5 胎兒超聲心動圖檢查的設(shè)備

擬采用進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查的超聲診斷設(shè)備應(yīng)當(dāng)比新生兒或兒科超聲心動圖具有更為嚴(yán)格的技術(shù)要求:探頭頻率應(yīng)為4～12MHz;相控陣探頭、高頻線陣探頭和凸陣探頭均可使用;凸陣探頭能夠獲得更寬的視野;其軸向分辨率應(yīng)當(dāng)小于1mm，當(dāng)胎兒心率為140次/分左右時超聲圖像幀頻應(yīng)達(dá)到80～100幀。具有以下基本功能:①二維灰階超聲技術(shù)。②M型超聲技術(shù)。③多普勒超聲技術(shù)(包括:彩色多普勒血流顯像、高脈沖重復(fù)頻率頻譜多普勒、脈沖波頻譜多普勒和連續(xù)波頻譜多普勒)。④組織多普勒超聲技術(shù)。⑤組織諧波超聲技術(shù)。

6 胎兒超聲心動圖檢查的觀察內(nèi)容和切面

依據(jù)不同的檢查指征應(yīng)當(dāng)選用以下主要的觀察內(nèi)容和切面:①解剖總體觀察:胎兒數(shù)量和宮內(nèi)胎位、胃泡和腹部器官位置、心臟位置(心軸)。②基本測量:心胸比、雙頂徑、股骨長度。③心臟結(jié)構(gòu)觀察:四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管征切面、三血管氣管征切面、腔靜脈切面、動脈導(dǎo)管弓切面、主動脈弓切面。④多普勒心臟血流觀測:上下腔靜脈、肺靜脈、肝靜脈、靜脈導(dǎo)管、卵圓孔、房室瓣、半月瓣、動脈導(dǎo)管、主動脈橫弓、臍動脈和臍靜脈。⑤測量數(shù)據(jù):房室瓣徑線、半月瓣徑線、升主動脈內(nèi)徑、主肺動脈內(nèi)徑、肺動脈分支內(nèi)徑、主動脈橫弓內(nèi)徑、心室長度和心室短軸內(nèi)徑。⑥胎兒心率測量和心律觀察:采用M型超聲心動圖同時觀察胎兒心房和心室的房室壁運(yùn)動狀態(tài)。⑦應(yīng)用多普勒超聲心動圖檢測胎兒心臟房室腔內(nèi)血流頻譜。⑧胎兒顱腦內(nèi)血管觀察:顱底動脈環(huán)和大腦中動脈血流顯像。⑨胎盤和臍帶血流動力學(xué)觀察:臍動脈和臍靜脈血流動力學(xué)狀態(tài)。

7 妊娠期超聲檢查的安全性

盡管沒有確切證據(jù)表明進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查已經(jīng)導(dǎo)致了胎兒發(fā)育損害和結(jié)構(gòu)功能異常。但是從理論上推測，一定強(qiáng)度的超聲輻射將會對胎兒的特定器官(如:眼、生殖器等)造成結(jié)構(gòu)和功能的損傷。關(guān)注胎兒超聲心動圖檢查的生物安全性具有重要臨床意義。

采用彩色多普勒超聲心動圖檢查胎兒心臟時其輻射能量強(qiáng)度較高，應(yīng)當(dāng)盡量減少使用時間。組織諧波超聲心動圖技術(shù)也將產(chǎn)生較高的聲強(qiáng)輻射，除非確實(shí)需要，否則應(yīng)當(dāng)盡量避免。胎兒實(shí)時三維超聲心動圖技術(shù)的生物學(xué)效應(yīng)仍然有待進(jìn)一步評價。

進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查應(yīng)當(dāng)遵循“ALARA (as low as reasonably achievable)”原則。在保證圖像質(zhì)量的同時，應(yīng)當(dāng)盡量采用較低機(jī)械指數(shù)(MI)進(jìn)行觀察。

8 總結(jié)

胎兒超聲心動圖是一項不同于新生兒、兒科和成人的超聲心動圖檢查技術(shù)。進(jìn)行此項檢查需要較高的技能和知識水平。在檢查中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格規(guī)范檢查內(nèi)容和切面流程。應(yīng)當(dāng)高度重視胎兒超聲心動圖檢查的生物學(xué)效應(yīng)和潛在的胎兒損傷。