52例顱底骨折并腦脊液漏的治療體會

李超強(qiáng)

（興業(yè)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 興業(yè) 537800）

外傷性腦脊液漏是常見的顱腦損傷合并癥，發(fā)生率為 0.25%～3%，在顱底骨折中占 5%～24.6%［1-2］，也有文獻(xiàn)［3］報道高達(dá)88.3%，多數(shù)經(jīng)非手術(shù)治療自行愈合，少數(shù)需要手術(shù)治療。2006年1月至2011年6月，筆者對52例顱底骨折并腦脊液漏患者均采用非手術(shù)治療，取得了較好的效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇在興業(yè)縣人民醫(yī)院住院的顱底骨折并腦脊液漏患者52例，男34例，女18例；年齡15～68歲，平均36.5歲；受傷至入院時間30 min～24 h，平均6 h。致傷原因：交通事故傷30例，墜落傷12例，打擊傷10例。所有患者傷后在外耳道及鼻腔內(nèi)見不凝血或無色透明狀液體溢出，伴有頭痛、頭暈等癥狀。顱神經(jīng)功能障礙7例，嗅覺減退6例，聽覺減退5例，動眼神經(jīng)受損1例。腦脊液鼻漏35例（67.3%），腦脊液耳漏11例（21.2%），腦脊液耳鼻漏6例（11.5%）。腦脊液漏發(fā)生于前顱窩骨折29例（55.8%），中顱窩骨折 16例（30.8%），后顱窩骨折 5例（9.6%），前中顱窩骨折2例（3.8%）。合并腦挫裂傷12例、顱內(nèi)血腫8例、顱內(nèi)積氣3例。

1.2 治療方法

52例患者均采用非手術(shù)治療，包括：患者呈平臥位或半臥位、止血、抗炎、脫水、吸氧和保持外鼻道、外耳道清潔通暢及密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔等。5例患者同時行腰椎穿刺、腰大池置管外引流治療。

1.3 治愈的判斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)治療后未見腦脊液漏出，臨床癥狀、體征消失，行CT檢查示漏口密閉。治愈出院后經(jīng)3～6個月隨訪未見復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

52例患者中，7 d內(nèi)停止腦脊液漏39例，10 d內(nèi)停止腦脊液漏10例；3例治療無效患者采用經(jīng)顱腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，其中治愈1例，死亡2例，死亡原因為：顱腦損傷1例，繼發(fā)顱內(nèi)感染1例。50例治愈的患者均獲3～6個月隨訪，未再出現(xiàn)腦脊液漏。

3 討論

腦脊液漏是指各種原因造成顱內(nèi)外溝通，腦脊液外溢的現(xiàn)象。其病理解剖基礎(chǔ)是蛛網(wǎng)膜、硬腦膜破裂及顱骨缺損。顱底骨折是引起腦脊液漏最常見原因，由于顱底篩板、眶板、蝶骨體、鼓室蓋等多處骨質(zhì)菲薄，易發(fā)生骨折。顱底骨折雖不與外界直接相通，但常因硬腦膜竇破裂引起腦脊液外漏。另外，顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折也可引起腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏，而以顱前窩骨折多見，發(fā)生率達(dá)39%［4］。本組以前顱窩骨折多見，其次為中顱窩及后顱窩，分別為55.8%、30.8%和9.6%；前中顱窩為3.8%。發(fā)生腦脊液鼻漏35例（67.3%），腦脊液耳漏 11例（21.2%），腦脊液耳鼻漏 6例（11.5%），與文獻(xiàn)［5］報道一致。

顱底骨折一般都伴有不同程度的腦脊液耳鼻漏，其定性診斷一般不難。當(dāng)顱腦損傷患者出現(xiàn)鼻腔或外耳道流出血水樣液或清亮水樣液體時，收集流出液體做糖定量分析，如漏液中糖定量＞1.7 mmol·L-1即可確診為腦脊液漏。另外，顱底骨折合并腦脊液漏的定位診斷有時較困難，需要借助于影像學(xué)檢查。顱骨X線平片對腦脊液漏的定位診斷檢出率較低，而CT，尤其是多排螺旋CT的出現(xiàn)，對顱底骨折合并腦脊液漏的定位診斷具有很高的價值。它可明確診斷，并能較為準(zhǔn)確地找到骨折及骨質(zhì)缺損的部位，進(jìn)而間接推斷硬膜破裂的部位。有文獻(xiàn)［6］報道，CT發(fā)現(xiàn)經(jīng)過副鼻竇或乳突的顱底骨折線或局部竇腔或乳突積液，基本上就可以確定耳、鼻流出液體為腦脊液漏。

顱底骨折合并腦脊液漏多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療而自行愈合。黨安民［7］對198例患者采用非手術(shù)治療，包括：預(yù)防感染、顱內(nèi)壓增高、便秘及取頭抬高30°平臥位、限制水和鹽的攝入量、避免用力咳嗽和擤鼻等，結(jié)果195例均在1～10 d內(nèi)自行停止漏出，3例經(jīng)非手術(shù)治療無效者采用經(jīng)顱腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。胡家正等［8］報道249例腦脊液漏者經(jīng)體位治療痊愈，無一例因持續(xù)性腦脊液漏而須手術(shù)治療。吳瓊等［9］比較了腦脊液漏治療體位，顯示平臥位頭偏向健側(cè)與半臥位頭偏向患側(cè)體位均不影響治療效果，提出該類患者不需要特殊的強(qiáng)迫性體位。本研究中，52例患者呈平臥位或半臥位，常規(guī)給予止血、抗炎、脫水、吸氧等治療，其中5例同時行腰椎穿刺，腰大池置管外引流治療，結(jié)果7 d內(nèi)停止腦脊液漏39例，10 d內(nèi)停止腦脊液漏10例，僅3例非手術(shù)治療無效而改用經(jīng)顱腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，提示對外傷早期出現(xiàn)的無其他顱內(nèi)急癥的腦脊液漏患者應(yīng)首選非手術(shù)治療。

腦脊液漏的最大危險是顱內(nèi)感染，治療不當(dāng)可致嚴(yán)重后果。其原因是由于腦脊液的流失使顱內(nèi)壓下降，形成了顱外的壓力差，導(dǎo)致外界氣體及細(xì)菌從顱底骨折及相應(yīng)硬腦膜破損處進(jìn)入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)高壓及顱內(nèi)感染。因此，對腦脊液漏超過2周者應(yīng)盡快手術(shù)，從而避免顱內(nèi)感染。

［1］ Grossman R G.神經(jīng)外科學(xué)［M］//王任直，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：140-141.

［2］ 孫正良，江文，馮秀榮，等.外傷性顱底骨折致腦脊液漏的發(fā)生及處理［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2006，20（1）：68-70.

［3］ 崔佳嵩，石傳江，劉濱，等.顱底骨折并發(fā)癥的外科治療分析［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26（2）：32-33.

［4］ 張海，蘇細(xì)雙，王硯強(qiáng)，等.外傷性腦脊液鼻漏的手術(shù)治療［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16（3）：488-489.

［5］ 徐亦農(nóng)，宋二輝，王玉海.顱底骨折并腦脊液漏146例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（16）：135-136.

［6］ 徐緒昌.31例外傷性腦脊液漏CT影像學(xué)表現(xiàn)的對比研究［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2008，4（9）：82-83.

［7］ 黨安民.顱底骨折并腦脊液漏198例臨床分析［J］.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，29（4）：308-309.

［8］ 胡家正，熊玉純.體位治療外傷性腦脊液漏270例的體會［J］.重慶醫(yī)藥，1987，16（3）：31-32.

［9］ 吳瓊，石利平，季小平，等.外傷性腦脊液漏治療體位的探討［J］.神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2008，5（1）：16-17.