密閉式吸痰在急性呼吸窘迫綜合征病人中的應(yīng)用研究

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由多種病因引起的，以非心源性肺水腫、低氧血癥和彌漫性肺間質(zhì)實(shí)變?yōu)橹饕卣鞯募毙院粑ソ呔C合征，機(jī)械通氣是救治ARDS的關(guān)鍵措施[1]。機(jī)械通氣后病人不能自主地清除肺內(nèi)的分泌物，故氣管內(nèi)吸痰是ARDS病人氣道護(hù)理的重要內(nèi)容。臨床常用的吸痰方法為開放式吸痰（open endotracseal suctioning，OS）和密閉式吸痰（closed endotracheal suctioning，CS）。OS在使用過程中造成呼吸機(jī)治療中斷，從而增加肺損傷、交叉感染和環(huán)境污染等問題[2]。為解決以上問題，CS系統(tǒng)在20世紀(jì)80年代研發(fā)成功并開始在臨床上使用，因其不需要斷開與呼吸機(jī)的連接，可以保持機(jī)械通氣的持續(xù)性，較大限度地減少吸痰所引起的肺容量減少及呼氣末正壓（PEEP）丟失，保持較穩(wěn)定的氣道壓力及吸入氧濃度（FiO2），且操作簡(jiǎn)便迅捷已成為ARDS病人的首選吸痰方法?，F(xiàn)將CS在ARDS病人中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 CS技術(shù)介紹

1.1 操作方法 CS系統(tǒng)直接連接在氣管插管與呼吸機(jī)Y型管之間，吸痰管前端在靠近氣管插管口處有舌形單向活瓣和氣道濕化接頭，表面有數(shù)字刻度，其外有一層寬松、密閉的無菌薄膜包裹，尾端有一吸引控制閥，與負(fù)壓吸引相連，形成一密閉系統(tǒng)。吸痰時(shí)無需斷開與呼吸機(jī)的連接，吸痰管插入氣管插管遇到阻力后回撤1cm～2cm，按壓負(fù)壓控制閥給予持續(xù)旋轉(zhuǎn)提吸，吸痰結(jié)束時(shí)松開控制閥，將吸引管完全退回到無菌薄膜內(nèi)即可。操作時(shí)要求密閉式吸痰管外徑與氣管插管內(nèi)徑比＜1／2，吸痰時(shí)間≤15s[3]。

1.2 臨床優(yōu)勢(shì)

1.2.1 延遲呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生 李潔瓊等[4]研究發(fā)現(xiàn)，開放式吸痰與密閉式吸痰相比VAP的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但密閉式吸痰在延遲VAP發(fā)生方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。加拿大危重病學(xué)會(huì)和加拿大危重病臨床試驗(yàn)組聯(lián)合制定的以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的預(yù)防VAP的最新指南建議[5]，使用密閉式氣管吸痰。

1.2.2 減少護(hù)士工作量，提高工作效率 Johnson等[6]對(duì)外傷后住ICU的35例病人149次密閉式吸痰與127次開放式吸痰進(jìn)行研究后報(bào)道，每次操作全過程密閉式吸痰平均耗時(shí)93s，而開放式吸痰平均耗時(shí)153s。密閉式吸痰簡(jiǎn)化了吸痰過程，比開放式吸痰節(jié)省時(shí)間和人力，提高了護(hù)士的工作效率。

1.2.3 避免交叉感染，防止醫(yī)護(hù)人員職業(yè)傷害 研究表明，對(duì)有呼吸道傳染性疾病的病人應(yīng)用密閉式吸痰系統(tǒng)可防止痰液噴出，有效避免交叉感染，防止院內(nèi)感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理工作的安全性[7，8]。

2 CS在ARDS病人中的應(yīng)用效果

2.1 ARDS病人應(yīng)用CS的可行性 ARDS病理生理改變決定了大量肺泡發(fā)生水腫和萎陷，使參與氣體交換的肺泡顯著減少。ARDS病人選擇使用適量水平PEEP機(jī)械通氣，可恢復(fù)肺泡床，保持肺泡的持續(xù)開放和相當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬?，減少肺萎陷，從而維持肺泡最小的壓力波動(dòng)，避免肺泡反復(fù)的開放和陷閉引起周期剪切力所致的肺損傷[1]。密閉式吸痰裝置與病人的氣道、呼吸機(jī)形成了一個(gè)密閉系統(tǒng)，可以保持機(jī)械通氣的持續(xù)性，較大限度地減少吸痰所引起的肺容量減少及呼氣末正壓丟失，使氣道壓力不受影響，血氧飽和度及血流動(dòng)力學(xué)保持相對(duì)穩(wěn)定。

2.2 CS對(duì)ARDS病人呼吸和循環(huán)功能的影響

2.2.1 CS對(duì)pH 值、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）的影響 曾佩等[9]對(duì)30例符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)且機(jī)械通氣超過1h的病人，按照隨機(jī)數(shù)字表分成OS組和CS組。結(jié)果顯示，CS組吸痰前后pH值、PaO2、PaCO2、SaO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；OS組吸痰前后pH值、PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但吸痰后PaO2、SaO2較吸痰前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉愛麗等[10]研究也表明，OS后即刻PaO2、SaO2及2 min PaO2顯著降低；CS后PaO2、SaO2也有降低，但與吸痰前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明密閉式吸痰過程中可以保持持續(xù)通氣，維持PEEP，避免或減少肺泡萎陷，維持吸痰前后PaO2、SaO2的穩(wěn)定性，避免氣體交換受損及吸痰引起的低氧血癥。

2.2.2 CS對(duì)肺容量的影響 Choong等[11]研究了兩種吸痰方法對(duì)肺容量的影響發(fā)現(xiàn)，OS時(shí)氣管插管與呼吸機(jī)脫離可以引起肺容量的明顯減少，再加上吸痰操作可進(jìn)一步引起肺容量減少。Maggiore等[12]對(duì)不同吸痰方式所造成的肺容量減少進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，CS引起呼氣末肺容積減少為（－531～228）mL，OS為（－1466～586）mL，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CS有助于維持肺泡形態(tài)，保持肺泡功能。與OS相比，使用CS病人可以不必反復(fù)脫開呼吸機(jī)，不中斷供氧，因此可有效維持血氧飽和度，減輕低氧血癥的癥狀，保持吸氣末正壓通氣[7]，避免肺容積的急劇下降[13]，減少肺萎陷的發(fā)生，因此主張用CS，尤其ARDS病人需要呼氣末高正壓通氣，用OS易導(dǎo)致肺泡萎陷而致低氧血癥。

2.2.3 CS對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 傳統(tǒng)的開放式吸痰由于病人與呼吸機(jī)斷開，使得肺容量大幅度減少，出現(xiàn)肺泡萎陷，動(dòng)脈血氧飽和度降低，反射性引起心率增快和血壓增高等[14]。采用密閉式吸痰時(shí)由于不斷開呼吸機(jī)，有利于維持較好的氧合和防止出現(xiàn)反射性心率增快、血壓增高。尤其是使用PEEP的病人壓力突然驟降，影響血液循環(huán)。陳奕娜等[15]將50例ARDS病人隨機(jī)分為OS組和CS組。觀察記錄兩組病人吸痰后5min SpO2、心率、血壓的情況。結(jié)果顯示，CS組較OS組SpO2明顯升高，心率、收縮壓明顯降低，說明使用密閉式吸痰能維持病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

2.3 CS對(duì)ARDS病人吸痰效果的影響 Lasocki等[16]研究顯示，CS用于急性肺損傷病人降低了分泌物的吸出量，影響了吸痰效果。此研究雖為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）設(shè)計(jì)，但樣本量?jī)H為18例，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。羅敏嬋等[17]研究表明，震顫結(jié)合體位引流用于密閉式吸痰，可以徹底吸凈痰液，減少吸痰次數(shù)，減少因頻繁吸痰對(duì)病人的刺激。

3 ARDS病人應(yīng)用CS存在的問題

研究顯示，缺氧是密閉式吸痰最常見的不良反應(yīng)[18，19]。為解決這一問題，王建榮等[20]對(duì)16只ARDS小豬模型分別采用以下4種方法吸痰：①單純密閉式吸痰（簡(jiǎn)稱單純法）；②高氧法密閉式吸痰（簡(jiǎn)稱高氧法），即吸痰前1min給予100%氧供，貫穿整個(gè)吸痰過程，共持續(xù)2min；③復(fù)張法密閉式吸痰（簡(jiǎn)稱復(fù)張法），即吸痰后立即調(diào)節(jié)PEEP水平到20cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），通氣10s；④高氧＋復(fù)張法密閉式吸痰（簡(jiǎn)稱結(jié)合法），即吸痰時(shí)高氧供及肺泡復(fù)張術(shù)兩種措施聯(lián)合應(yīng)用。觀察吸痰前1min、吸痰后1min、3min、5min、10min小豬呼吸力學(xué)及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓＝Y(jié)果表明：?jiǎn)渭兎ê透哐醴墒笰RDS小豬肺順應(yīng)性降低，氣道壓力增高及較嚴(yán)重的低氧血癥，有加重ARDS動(dòng)物肺損傷的潛在危險(xiǎn)，其中高氧法可暫時(shí)改善密閉式吸痰所引起的缺氧，但作用時(shí)間短暫；吸痰后給予肺泡復(fù)張術(shù)可改善ARDS小豬呼吸力學(xué)，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，但不能避免吸痰瞬間所引起的PaO2、SaO2下降；結(jié)合法能夠保持吸痰前后全過程較好氧合狀態(tài)，是一種比較安全的吸痰方式。覃綱等[21]將42例機(jī)械通氣的ARDS病人隨機(jī)分為高氧組和結(jié)合組各21例，研究顯示高氧法可短暫改善密閉式吸痰所引起的缺氧，對(duì)ARDS機(jī)械通氣病人給予結(jié)合法吸痰能夠保持吸痰前后全過程較好氧合狀態(tài)，糾正吸痰所導(dǎo)致的低氧，改善肺的順應(yīng)性。

4 小結(jié)

密閉式吸痰用于ARDS病人是安全有效的，吸痰過程不需要脫開呼吸機(jī)，不中斷通氣及氧療，對(duì)ARDS病人具有非常重要的臨床意義。同時(shí)，由于密閉式吸痰的封閉性，避免了開放式吸痰操作的污染，延遲了VAP的發(fā)生時(shí)間，而且整個(gè)操作在完全密閉的系統(tǒng)內(nèi)完成，減少了不必要的醫(yī)院感染及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的感染。但CS對(duì)ARDS病人VAP的發(fā)生率、吸痰效果和機(jī)械通氣模式等方面還有待進(jìn)一步研究。CS時(shí)采取一定輔助措施對(duì)ARDS病人PaO2、SaO2的影響方面還需更多的研究。

[1] 廖曉輝，劉遠(yuǎn)飛，羅列.肺保護(hù)性通氣策略在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療中的應(yīng)用[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，25（4）：513－514.

[2] 范關(guān)榮，陳宗南，葛文，等.二種吸痰方法的對(duì)比研究[J].上海生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2004，25（4）：19－21.

[3] 尹利華，張利巖，王建榮，等.不同密閉式吸痰方法對(duì)急性呼吸窘迫綜合征小豬呼吸力學(xué)的影響[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（10）：952－956.

[4] 李潔瓊，李曉艷，韓娟.不同吸痰方式對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（19）：20－21.

[5] Dodek P，Keenan S，Cook D.Evidence－based clinical practice guideline for the prevention of ventilator－associated pneumonia[J].Annintern Med，2004，141（4）：305－313.

[6] Johnson KL，Kearney PA，Johnson SB，etal.Closed versus open endotracheal suctioning：Costs and physicalogic consequences[J].Crit Care Med，1994，22（4）：658－666.

[7] 張盛飛，謝啟蔚.人工氣道吸引并發(fā)癥的產(chǎn)生原因及預(yù)防措施[J].中華醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2004，2（10）：48－49.

[8] Maggiore SM，Iacobone E，Zito G，etal.Closed versus open suctioning techniques[J].Minerva Anestesiologica，2002，68（5）：360－364.

[9] 曾佩，蔡施霞，林藝珍，等.密閉式吸痰對(duì)急性呼吸窘迫綜合征病人動(dòng)脈血?dú)獾挠绊慬J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（12）：1963－1964.

[10] 劉愛麗，馬敏，張用娥，等.開放式與密閉式吸痰對(duì)PEEP患者動(dòng)脈血?dú)獾挠绊慬J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（20）：11－13.

[11] Choong K，Chatrkaw P，F(xiàn)rndova H，etal.Comparison of loss inlung volume with open versus in－line catheter endotracheal suctioning[J].Pediatr Crit Care Med，2003，4：69－73.

[12] Maggiore SM，Lellouche F，Pigeot J，etal.Prevention of endotracheal suctioning induced alveolar derecruitment in acute lung injury[J].Am J Respir Crit Care Med，2003，167（9）：1215－1224.

[13] Cereda M，Villa F，Colombo E，etal.Closed system endotracheal suctioning maintains lung volume during volume－controlled me－chanical ventilation[J].Intensive Care Medicine，2001，27（4）：648－654.

[14] 尹利華，王建榮，張利巖.密閉式吸痰研究進(jìn)展[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2005，12（4）：13－15.

[15] 陳奕娜，黃雪琴，黃海星，等.密閉式吸痰在成人呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（12B）：39－41.

[16] Lasocki S，Lu Q，Sartorius A，etal.Open and closed－circuit endotracheal suctioning in acute lung injury：Efficiency and effects on gas exchange[J].Anesthesiology，2006，104（1）：39－47.

[17] 羅敏嬋，盧向莉，史秋蓮.震顫結(jié)合體位引流用于密閉式吸痰的效果探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（13）：19－21.

[18] Baun MM，Stone KS，Rogge JA.Endotracheal suctioning：Open versus closed with and without positive end－expiratory pressure[J].Crit Care Nursing Quarterly，2002，25（2）：13－26.

[19] Birgitta A，Carl－Johan W，Erkki H，etal.Side effect of endotracheal suction in pressure and volume controlled ventilation[J].Chest，2004，125（3）：1077－1080.

[20] 王建榮，張利巖，尹利華，等.不同密閉式吸痰方法對(duì)ARDS小豬動(dòng)脈血?dú)獾挠绊慬J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14（1）：7－12.

[21] 覃綱，韋柳青，姜福富.不同密閉式吸痰方法在ARDS患者中的應(yīng)用比較[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24（12）：3201－3203.