手部肌腱損傷修復(fù)術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療與護(hù)理

手是運(yùn)動(dòng)和感覺器官，在生活和勞動(dòng)中最易遭受創(chuàng)傷。手部肌腱損傷是手外傷中常見而又嚴(yán)重的一個(gè)類型，常同時(shí)伴有骨折和神經(jīng)損傷，大多數(shù)需要接受外科手術(shù)治療。由于組織損傷及手術(shù)的因素，往往發(fā)生粘連、瘢痕、攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥，從而影響手的功能恢復(fù)，給工作和生活帶來不便。因此，手外傷康復(fù)的最終目標(biāo)是恢復(fù)和補(bǔ)償傷手的殘余功能。2006年2月—2011年3月我院共收治手部肌腱損傷25例，進(jìn)行肌腱修復(fù)術(shù)治療，術(shù)后按康復(fù)訓(xùn)練程序進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療與護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將康復(fù)治療及護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組25例，男21例，女4例；年齡16歲～51歲；致傷原因：切割傷22例，刺傷2例，撕脫傷1例；6例伴發(fā)骨折，7例伴發(fā)神經(jīng)損傷；食指屈指肌腱傷14例，中指屈指肌腱傷7例，無名指屈指肌腱傷2例，食指伸指肌腱傷1例，中指伸指肌腱傷1例；受傷距修復(fù)手術(shù)治療的時(shí)間：傷后1d內(nèi)19例，2d或3d5例，7d 1例。均行肌腱修復(fù)術(shù)，要求在肌腱無張力、無扭轉(zhuǎn)、無損傷狀態(tài)下完成修復(fù)。術(shù)后給予康復(fù)護(hù)理。

2 康復(fù)護(hù)理

術(shù)后康復(fù)治療與護(hù)理的重點(diǎn)是進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而達(dá)到防止肌腱粘連和攣縮，恢復(fù)手殘余功能之目的?？祻?fù)訓(xùn)練的方法分為屈指肌腱康復(fù)訓(xùn)練和伸指肌腱康復(fù)訓(xùn)練兩部分。

2.1 屈指肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練 屈指肌腱康復(fù)的要點(diǎn)是戴上動(dòng)力支具和早期活動(dòng)。

2.1.1 動(dòng)力支具 手術(shù)后當(dāng)天戴上動(dòng)力支具，維持腕關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，掌指關(guān)節(jié)屈曲45°～65°，指間關(guān)節(jié)完全伸直位[1]。隨著肌腱的愈合及抗張強(qiáng)度的提高，逐步減少腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)屈曲的角度，增加屈肌腱主動(dòng)滑行距離。護(hù)士要經(jīng)常檢查關(guān)節(jié)角度，防止改變。

2.1.2 術(shù)后運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 護(hù)士在術(shù)后1d或2d應(yīng)開始指導(dǎo)病人進(jìn)行早期訓(xùn)練，利用橡皮筋牽引被動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)。在夾板范圍內(nèi)主動(dòng)伸指間關(guān)節(jié)[2]。禁止主動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)及被動(dòng)伸指間關(guān)節(jié)。為了防止近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）屈曲攣縮，應(yīng)該維持PIP充分伸直位。在訓(xùn)練間隙及夜間用膠布固定PIP，在夾板內(nèi)保持伸直位。從手術(shù)后開始至第4周，在夾板內(nèi)進(jìn)行單個(gè)手指的被動(dòng)屈曲／伸直訓(xùn)練。術(shù)后第5周允許傷指主動(dòng)屈曲。如屈指肌腱滑動(dòng)好（屈曲關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞正常值的75%），則提示修復(fù)后瘢痕較輕，需要繼續(xù)使用夾板保護(hù)1.5周。如肌腱滑動(dòng)范圍小，提示術(shù)后瘢痕粘連較重，則應(yīng)去除夾板，進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，尤其是屈指淺、深肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練。屈指淺肌腱訓(xùn)練：維持掌指關(guān)節(jié)（MP）伸直位，固定PIP的近端，囑病人主動(dòng)屈曲PIP，同時(shí)保持遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）的伸直位。屈指深肌腱訓(xùn)練：維持MP、PIP伸直位，固定DIP近端，囑病人主動(dòng)屈曲DIP。術(shù)后第6周進(jìn)行輕度功能活動(dòng)，如PIP屈曲攣縮，可使用手指牽引夾板。術(shù)后第7周進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，如使用強(qiáng)度各異的海綿球、塑料治療泥訓(xùn)練，以維持手的抓握能力。術(shù)后第8周進(jìn)行強(qiáng)化抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)肌力、耐力。術(shù)后第12周進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。

2.2 伸指肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練 解剖學(xué)將伸指肌腱分為8區(qū)，Ⅰ區(qū)為DIP，Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)為PIP，Ⅱ區(qū)為兩者之間，Ⅴ區(qū)為MP，Ⅶ區(qū)為腕關(guān)節(jié)，Ⅵ區(qū)為MP和腕關(guān)節(jié)之間，Ⅷ區(qū)為腕背部以遠(yuǎn)。各區(qū)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法不同[3]。

2.2.1 動(dòng)力支具 伸指肌腱修復(fù)術(shù)后掌側(cè)支具要使腕掌關(guān)節(jié)背伸30°～40°，掌指關(guān)節(jié)0°，同時(shí)用橡皮筋牽拉伸直所有指間關(guān)節(jié)。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 伸指肌腱Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)修復(fù)術(shù)后1周～5周，用支具固定DIP于伸展位，活動(dòng)PIP，防止關(guān)節(jié)僵硬；術(shù)后6周～8周，取下支具，開始做DIP輕柔無阻力的屈曲訓(xùn)練，訓(xùn)練后支具固定；術(shù)后9周～12周，間斷卸去支具，開始輕柔握拳等功能訓(xùn)練，并進(jìn)行感覺訓(xùn)練。伸指肌腱Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)修復(fù)術(shù)后1周～5周，用支具固定PIP于伸展位，活動(dòng)DIP；術(shù)后6周～8周，取下支具，MP伸展位，無阻力屈伸PIP，不訓(xùn)練時(shí)支具固定；術(shù)后9周～10周，增加主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，開始使用動(dòng)力支具以被動(dòng)屈曲PIP；術(shù)后11周～12周，用主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及支具等方法，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。伸指肌腱Ⅴ區(qū)、Ⅵ區(qū)、Ⅶ區(qū)和Ⅷ區(qū)術(shù)后1周～2周，用支具將手制動(dòng)于腕背伸30°，掌指關(guān)節(jié)0°，指間關(guān)節(jié)自由活動(dòng)的位置[4]。在支具控制范圍內(nèi)完成主動(dòng)屈指和被動(dòng)伸指訓(xùn)練，禁止被動(dòng)屈指和主動(dòng)伸指；術(shù)后3周～5周，卸去掌側(cè)支具，囑病人完成主動(dòng)屈指訓(xùn)練；術(shù)后6周，去除支具，進(jìn)行屈腕屈指訓(xùn)練，主動(dòng)伸指訓(xùn)練，手指繞橡皮圈及橡皮泥作業(yè)[5]；術(shù)后7周，逐漸進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，為恢復(fù)工作做準(zhǔn)備。

3 結(jié)果

術(shù)后通過康復(fù)治療及護(hù)理，經(jīng)過對(duì)手關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量、靈巧性及協(xié)調(diào)性測(cè)試等康復(fù)評(píng)定，按照Eaton關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）標(biāo)準(zhǔn)（正常值為260°。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為活動(dòng)范圍正常；良為TAM＞健側(cè)75%；尚可為TAM＞健側(cè)50%；差為TAM＜健側(cè)50%）[6]。結(jié)果：本組25例隨訪3個(gè)月～12個(gè)月，14例恢復(fù)優(yōu)，9例恢復(fù)良好，2例恢復(fù)尚可，優(yōu)良率92%。

4 討論

手部肌腱損傷病人的預(yù)后受多種因素的影響，不僅取決于手術(shù)技巧，術(shù)后正確及時(shí)的康復(fù)治療與護(hù)理亦是一個(gè)重要因素。早期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及護(hù)理十分重要，尤其是病人術(shù)后住院治療的2周～3周，是輔助醫(yī)師教育指導(dǎo)病人進(jìn)行功能訓(xùn)練的重要時(shí)機(jī)，可決定病人是否順利康復(fù)[7]；出院后病人容易產(chǎn)生松懈，要鼓勵(lì)病人增強(qiáng)信心，堅(jiān)持鍛煉，度過漫長而痛苦的功能訓(xùn)練期，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練要循序漸進(jìn)、量力而行，避免操之過急而影響手功能的恢復(fù)，以最大限度恢復(fù)病人的日常生活能力。

[1] 董美珍.手外傷術(shù)后患者的康復(fù)護(hù)理及指導(dǎo)[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2008，6：148－153.

[2] 勵(lì)建安.臨床運(yùn)動(dòng)療法學(xué)[M].北京：華夏出版社，2005：199.

[3] 蔡友芬.58例手外傷術(shù)后患者的觀察與康復(fù)護(hù)理[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，16：128－129.

[4] 莊海英，謝宏文，李錚.手外傷術(shù)后早期功能康復(fù)治療41例體會(huì)[J].山東醫(yī)藥雜志，2009，12：145－146.

[5] 劉彩琳.手外傷患者的康復(fù)期護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009：4：89－90.

[6] 關(guān)驊.臨床康復(fù)學(xué)[M].北京：華夏出版社，2003：262.

[7] 全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì).康復(fù)醫(yī)學(xué)與治療技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：442.