8例頸椎骨折合并頸髓損傷病人的術(shù)后護(hù)理

脊柱骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥是脊髓損傷，而頸椎骨折合并頸髓損傷因其損傷平面高，并發(fā)癥多，所以致殘率高，死亡率也高。手術(shù)是頸椎骨折的主要治療手段。各種并發(fā)癥防治和護(hù)理是降低此類病人死亡率的關(guān)鍵，也是改善病人預(yù)后和提高其生存質(zhì)量的有效手段。

1 臨床資料

我院2008年1月—2011年6月共收治8例頸椎骨折合并脊髓損傷病人，均為男性，年齡37歲～59歲，平均45.25歲；住院天數(shù)15d～73d，平均36.52d；其中5例完全損傷，3例不完全損傷。病人均采用氣管插管全身麻醉，有5例行頸椎前路手術(shù)，3例行頸椎后路手術(shù)，術(shù)后均戴頸圍托固定4周～8周。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 意外發(fā)生損傷可致病人驚慌失措、恐懼萬分和煩躁不安，加之預(yù)感到身體將遭受殘疾，生活質(zhì)量會隨之大大下降，其心理處于高度應(yīng)激狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予耐心解釋、溫言安慰，允許病人適當(dāng)發(fā)泄，將其負(fù)性心理逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎孕睦?。并教育家屬給予更多的關(guān)懷和愛護(hù)，使病人鼓起挑戰(zhàn)病魔的勇氣。

2.2 體位 術(shù)后應(yīng)去枕平臥，頭與軀干保持在同一水平線上，避免頭頸過伸或頭顱懸空。佩戴頸托要大小、松緊合適，以防頸髓進(jìn)一步損傷。病情平穩(wěn)后可開始軸位翻身，防止頸椎扭曲。

2.3 神經(jīng)功能的觀察和護(hù)理 頸髓損傷病人會出現(xiàn)損傷平面以下感覺、運(yùn)動、反射功能減弱或消失，自主神經(jīng)功能紊亂。術(shù)中脊髓損傷、脊髓缺血再灌注傷、脊髓粘連或水腫、血腫壓迫、減壓不徹底等多種原因，均可引起頸椎術(shù)后神經(jīng)功能惡化[1]，所以術(shù)后必須嚴(yán)密觀察脊神經(jīng)功能，一旦發(fā)現(xiàn)惡化及時處理。頸椎術(shù)后早期突發(fā)神經(jīng)功能惡化多始于6h內(nèi)，甚至更早，大多數(shù)在48h以內(nèi)，晚至1周。表現(xiàn)為四肢癱漸進(jìn)性加重、雙下肢肌力下降、感覺平面上移、呼吸困難甚至呼吸衰竭[2]。針對以上情況，責(zé)任護(hù)士在病人麻醉清醒后及時檢查感覺平面、肌力、四肢感覺運(yùn)動功能，30min觀察1次，及時進(jìn)行對比和記錄。本組有1例在返回病房5h后出現(xiàn)四肢肌力逐漸下降、感覺平面上移，立即報(bào)告醫(yī)師，考慮為血腫壓迫所致，馬上行手術(shù)清除血腫，術(shù)后使用甲強(qiáng)龍沖擊，有效地改善了神經(jīng)功能。此外，還需觀察有無舌下神經(jīng)、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的損傷癥狀。舌下神經(jīng)損傷表現(xiàn)為軟腭和后咽麻痹，舌肌癱瘓和萎縮，伸舌時舌尖偏向一側(cè)；喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，說話不清；喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)為吞咽困難，飲水嗆咳[3]。本組未出現(xiàn)此類顱神經(jīng)損傷。

2.4 腦脊液漏的預(yù)防和護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道，腦脊液漏在頸椎術(shù)后的發(fā)生率極低[4]。其原因有病人自身因素如頸椎的骨折、脫位損傷了硬脊膜；又有醫(yī)源性因素，如手術(shù)視野局限，粗暴進(jìn)行椎管減壓，低估手術(shù)難度和椎管內(nèi)的復(fù)雜情況等[5]。術(shù)后觀察主要詢問病人是否頭昏、頭痛、腰痛，同時觀察引流液的性質(zhì)和量，如果引流液稀薄，呈淡紅色或淡黃色，引流量明顯增加（＞300mL／d），應(yīng)考慮為腦脊液漏，立即報(bào)告醫(yī)師，并做出相應(yīng)處理。本組有1例手術(shù)后24h出現(xiàn)腦脊液漏，發(fā)現(xiàn)后協(xié)助主管大夫拔除引流管，抬高床頭10°，局部用15cm×5cm干凈毛巾塊加壓，同時保持傷口敷料清潔干燥，如有浸濕或污染立即更換。該例病人3d后停止腦脊液漏，沒有出現(xiàn)任何感染。

2.5 低鈉血癥的預(yù)防 低鈉血癥的發(fā)生率和頸髓損傷的程度呈正相關(guān)。其發(fā)病機(jī)理：在頸髓損傷后，機(jī)體交感神經(jīng)受到抑制，腎交感神經(jīng)興奮性下降，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)受到抑制，使腎臟排鈉增多，從而導(dǎo)致低鈉血癥。該病癥的預(yù)防措施是早期（術(shù)后24h）輸注濃鹽，這樣會降低低鈉血癥的程度。本組由于預(yù)防措施有效無1例發(fā)生低鈉血癥。但是值得注意的是在輸注濃鹽過程中要仔細(xì)核對濃度、劑量，控制好滴數(shù)，及時觀察用藥后的反應(yīng)。在記錄生命體征的同時要觀察病人意識、尿量的變化。及時留取血鈉標(biāo)本及注意化驗(yàn)結(jié)果。

2.6 肺部感染的預(yù)防和護(hù)理 由于麻醉中氣管插管的刺激以及術(shù)后臥床，本組有3例在術(shù)后有不同程度的肺部感染。表現(xiàn)為體溫升高，痰液黏稠不易咳出，肺部聽診有濕啰音。除使用適宜的抗生素外，霧化吸入也可減輕炎癥、稀釋痰液。鼓勵病人深呼吸也是一種有效手段。在病人清醒后即可給予翻身叩背，督促其咳嗽排痰。保持病室空氣流通，相對濕度要在50%～60%，每晚紫外線空氣消毒30min～60min。在經(jīng)過3d～7d的治療和護(hù)理后，3例病人肺部感染均消失。

2.7 泌尿系并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 頸髓損傷對泌尿系最大的影響是尿潴留和尿失禁，進(jìn)一步引發(fā)尿路結(jié)石和尿路感染。鼓勵病人多喝水，每天2 000mL以上以達(dá)到自然沖刷的目的。留置尿管定時開放也可促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，術(shù)后2周用生理鹽水500mL加慶大霉素8×104U膀胱沖洗，每周2次，可降低泌尿系感染的發(fā)生。本組病人在住院期間無一例發(fā)生泌尿系感染。

2.8 肢體功能鍛煉的指導(dǎo) 由于自主感覺、運(yùn)動功能的缺失，極易產(chǎn)生肌肉失用性萎縮和關(guān)節(jié)僵硬畸形：髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋畸形、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、踝關(guān)節(jié)下垂畸形。所以術(shù)后功能鍛煉非常重要。功能鍛煉的原則是盡早開始，循序漸進(jìn)，主被動結(jié)合，長期堅(jiān)持。在病人麻醉清醒后，在病情和病人體力允許的范圍內(nèi)，即可開始四肢的抬放，上肢內(nèi)收、外展運(yùn)動。術(shù)后48h可以增加全身各大關(guān)節(jié)的訓(xùn)練，上肢活動包括屈伸肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)各30次～40次，每組10min，3組需30min，每天1次。下肢功能鍛煉視神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行，如可自主活動，則由病人自己由簡到繁地進(jìn)行主動活動，若未恢復(fù)運(yùn)動功能，則由護(hù)士或家屬進(jìn)行被動活動。具體方法：每日旋轉(zhuǎn)、屈伸踝關(guān)節(jié)20次～30次，屈伸膝關(guān)節(jié)30次～40次，旋轉(zhuǎn)和抬放髖關(guān)節(jié)30次～40次，各組活動完也需30min，每天1次或2次，活動時間和強(qiáng)度可視病人耐受情況靈活掌握。術(shù)后1周，可適當(dāng)增強(qiáng)訓(xùn)練上肢肌力如使用握力器和增加手指靈活性如握筷子、揀豆粒等細(xì)微動作。還要向病人強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，并告誡病人出院后也要堅(jiān)持鍛煉[6]。

2.9 出院指導(dǎo) 告知病人要深呼吸，以防肺部感染；并2h翻身叩背以防壓瘡和排痰；多飲水以沖刷尿路防泌尿系感染；繼續(xù)堅(jiān)持各關(guān)節(jié)功能鍛煉，足底墊小墊防止足下垂；鼓勵家人朋友給予更多的關(guān)心以使病人增加心理舒適感，有信心面對將來的生活。

[1] 朱守榮，劉鄭生，侯克東，等.脊柱手術(shù)后遲發(fā)脊髓損傷的早期診斷和治療[J].中華脊柱脊髓雜志，2006，16（增刊）：20－22.

[2] 張英，于冬梅，戴曉潔，等.32例頸椎術(shù)后患者早期神經(jīng)功能惡化的觀察和護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（5）：454.

[3] 王誼，呂暢.脊柱顯微鏡下治療難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（9）：783.

[4] 陳雄生，賈連順，曹師鋒，等.頸椎前路手術(shù)的并發(fā)癥[J].中華骨科雜志，2003，23（1）：644.

[5] 張圣飛，賈長青，趙嘉國，等.頸椎外傷后圍手術(shù)期繼發(fā)脊髓損傷的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（4）：317.

[6] 姚存英，許世芳.36例頸椎骨折合并高位截癱的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2011，9（11A）：2861－2862.