腹腔鏡治療急性膽囊炎的臨床體會

馮 馳

河南平輿縣人民醫(yī)院普外科 平輿 463400

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)因其損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕及無明顯瘢痕等優(yōu)點，而被廣泛應(yīng)用于臨床［1］。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累和操作技術(shù)的不斷成熟，LC術(shù)適應(yīng)證逐漸擴大。2006－01—2011－12，我院共對42例急性膽囊炎患者急診施行LC，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男8例，女34例;年齡24～72歲，平均(42.2 ±12.5)歲。病程1 ～10 d，平均 3.2 d，其中病程≤72 h 18例，＞72 h 24例。均有明顯右上腹疼痛、右上腹壓痛、Murphy征陽性。體溫37.2℃ ～39.1℃。B超及CT檢查提示膽囊腫大，膽囊壁厚雙邊征32例，膽囊壁增厚纖維化10例。合并有膽囊結(jié)石39例，非結(jié)石性急性膽囊炎3例。5例血清總膽紅素輕度升高(≤正常值的20%)。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，頭高腳低左側(cè)臥位。常規(guī)四孔法行LC。先分離膽囊周圍粘連，然后分離膽囊三角區(qū)。分離膽囊三角時采用“一吸”“二擠”的方法［2］，緊貼膽囊壁，用吸引器邊吸邊鈍性分離，依序解剖膽囊后三角及前三角。前后三角盡量“掏空”，如遇膽囊張力高，在膽囊底部穿刺減壓，這樣可避免用電凝鉤或轉(zhuǎn)彎鉗分離時造成視野模糊、損傷膽道及血管。找到膽囊管和膽囊動脈，緊貼膽囊壁膽囊管以7#絲線單扎后，再用Hem‐o‐lock夾閉，膽囊血管以可吸收夾夾閉。以電凝鉤分離膽囊，部分或完整切除。若部分切除，再電凝灼燒殘留的黏膜。術(shù)后常規(guī)放置引流管，1～10 d拔除。

2 結(jié)果

本組40例中成功完成LC術(shù)，占95%。手術(shù)時間35～150 min，平均60 min。2例病程＞72 Hde患者中轉(zhuǎn)開腹，占5%其中Mirizzi綜合征I型1例，膽囊三角粘連致密呈“冰凍狀”1例，后者術(shù)中膽囊管解剖不滿意，予以盲縫扎，術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)充分引流，術(shù)后12 d治愈出院。術(shù)后病理診斷急性單純性膽囊炎30例，急性化膿、壞疽性膽囊炎12例，全部患者治愈出院，術(shù)后隨訪無膽管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

急性膽囊炎急診腹腔鏡手術(shù)是在急性膽囊炎發(fā)作過程中行LC術(shù)，可分為發(fā)病72 h內(nèi)的早期手術(shù)和＞72 h的手術(shù)。由于急性膽囊炎導(dǎo)致膽囊水腫、周圍粘連，膽囊三角解剖層次不清，手術(shù)操作困難，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，所以曾作為LC術(shù)的相對禁忌證。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益的成熟，有些相對的手術(shù)禁忌證也逐漸擴展為手術(shù)適應(yīng)證。Madan等［3］認為，早期急性膽囊炎由于膽囊壁漿膜下疏松組織內(nèi)水腫明顯，反而使膽囊壁與肝床更易剝離，且炎癥早期階段一般不易波及Calot三角，因而便于手術(shù)。本組32例經(jīng)術(shù)前檢查及術(shù)中證實屬此種情況，且病程≤72 h。其中Mirizzi綜合征I型1例，因解剖困難中轉(zhuǎn)開腹。對于病程較長，急性炎癥持續(xù)存在的患者，只要掌握術(shù)中技巧，也能安全的切除。本組10例膽囊壁增厚纖維化，除1例Calot三角粘連致密中轉(zhuǎn)開腹外，其余均順利完成LC術(shù)，但術(shù)中滲血較多，手術(shù)時間延長是其不足。若炎癥無擴大，亦可延期行LC術(shù)［4］。急性膽囊炎行LC術(shù)時，難度及風(fēng)險大，分離的目的是有效的暴露膽囊及膽囊三角，其他過多的分離易造成副損傷，是不必要的。如果膽囊壁陷入肝床并固定，不必苛求完整切除膽囊，可行膽囊大部切除，保留部分膽囊壁于肝床，避免損傷肝臟引起難以控制的出血，僅行黏膜電灼燒。

總之，急性膽囊炎行LC術(shù)已是外科治療的趨勢，且取得良好效果［5－6［。我們認為，只要腔鏡操作熟練，并選擇適當(dāng)?shù)牟±褪中g(shù)時機，細心、耐心解剖膽囊三角，對急性膽囊炎行LC術(shù)是安全可行的。

［1］王小勇，陳錠光.急性膽囊炎的腹腔鏡治療體會［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31(9):1 459.

［2］葉世進.“四步法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(2):153.

［3］Madan AK，Aliabadi WahleS，Tesi D，et al.How early is the laparoscopictreatment of acute cholecystitis［J］.Am J Surg，2002，183(3):232 －236.

［4］朱斌，張展志，張能維等.急性膽囊炎“延期”腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)技巧及并發(fā)癥預(yù)防［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(10):820－822.

［5］CsikeszNG，TsengJF，Shah SA.Trends in surgical management for acute cholecystitis［J］.Surgery，2008，144:283 －289.

［6］Farooq T.Buchanan G，Manda V，et al.Is early laparoscopic cholecystectomy safe after the“safe period”［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19;471 －474.