鎖骨鉤板固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床分析

靳旭東

河南扶溝衛(wèi)生職業(yè)中專 扶溝 461300

目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位最常用的方法是鎖骨鉤鋼板固定術(shù)，雖然大多數(shù)患者可以獲得良好的遠(yuǎn)期療效，但有部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙。2009－03—2011－03，我科使應(yīng)用鎖骨鉤鋼板固定術(shù)治療16例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，現(xiàn)回顧性分析患者的臨床資料，以探討術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生的原因及處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者，男11例，女5例;年齡18～60歲。損傷部位:右側(cè)9例，左側(cè)7例。TossyⅡ型脫位2例，TossyⅢ型14例。新鮮損傷13例，陳舊損傷3例。受傷原因:車禍12例，其他摔傷4例。新鮮傷者受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均5 d。陳舊性損傷均在3個(gè)月以內(nèi)。本組患者通過門診復(fù)查或電話進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間12～15月，平均13個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，術(shù)側(cè)肩部墊高。取肩鎖骨遠(yuǎn)端弧形切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端，清除關(guān)節(jié)中的軟組織和關(guān)節(jié)碎片，施行復(fù)位。將鉤鋼板尖部預(yù)彎后插入肩峰下，通過杠桿作用復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)脫位。用動(dòng)脈鉗鉗夾鋼板近端使其與鎖骨緊貼，觀察復(fù)位滿意后，鋼板體部用螺釘與鎖骨固定。術(shù)后三角巾將患肢懸吊1個(gè)月。手術(shù)時(shí)間30～60 min，出血約200 mL。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn) 采用HSS肩關(guān)節(jié)功能評分法［1］，對術(shù)后1、6個(gè)月及內(nèi)固定取出后1個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評分。

2 結(jié)果

本組1例發(fā)生近端螺釘松動(dòng)，出現(xiàn)肩部疼痛伴肩關(guān)節(jié)功能障礙。術(shù)后1、6個(gè)月及內(nèi)固定取出后1個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能平均評分為50、78、90分。內(nèi)固定取出時(shí)間12～15個(gè)月，無再脫位病例。所有病例切口均I期愈合。1例在術(shù)后2個(gè)月發(fā)生近端螺釘松動(dòng)現(xiàn)象，局部有叩擊痛，且向肩胛放射，拔出螺釘后癥狀緩解。4例患者術(shù)后訴鎖骨下方麻木，后期緩解，考慮與頸叢的鎖骨下皮神經(jīng)分支損傷有關(guān)［2］。4例患者術(shù)后訴肩部外展疼痛，并有明顯肩關(guān)節(jié)功能障礙，內(nèi)固定取出后疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。本組16例患者術(shù)后1、6個(gè)月及內(nèi)固定取出后1個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能平均評分為50、78、90分。內(nèi)固定取出時(shí)間為12～15個(gè)月，無再脫位病例。

3 討論

3.1 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果 本組資料顯示，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位遠(yuǎn)期效果是良好的。TossyⅡ型還及Ⅲ型脫位，鎖骨鉤鋼板取出后，無1例發(fā)生再脫位。本組均未對肩鎖韌帶、喙鎖韌帶進(jìn)行修復(fù)，也沒有影響手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。由于本組陳舊性損傷數(shù)量較少，有待于進(jìn)一步觀察研究。

3.2 內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥 雖然大多數(shù)患者可以獲得良好的遠(yuǎn)期療效，但有部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙以及疼痛。本組資料顯示，肩關(guān)節(jié)功能障礙的特點(diǎn)有:(1)以肩關(guān)節(jié)外展及上舉受限及疼痛為主，部分患者并發(fā)有肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋受限。(2)癥狀嚴(yán)重程度與術(shù)后鎖骨鉤放置的位置沒有絕對的關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分患者術(shù)后復(fù)查X線片鎖骨鉤位置非常理想，但是依然有明顯疼痛。而另外一些患者術(shù)后X線片鎖骨鉤位置欠佳，鎖骨鉤并不緊貼肩峰，甚至明顯偏向下方;而患者沒有明顯的疼痛和活動(dòng)受限。(3)術(shù)后癥狀隨時(shí)間可以得到部分緩解，內(nèi)固定取出后疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。(4)術(shù)后早期(第2天開始)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展功能鍛煉，可減少肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率。韓綱，葛亮［2－3］也提出早期功能鍛煉的必要性。

3.3 并發(fā)癥原因 結(jié)合文獻(xiàn)資料以及本組結(jié)果，我們認(rèn)發(fā)生并發(fā)癥的主要原因有以下幾種:(1)術(shù)中操作時(shí)需要將鉤端刺入肩峰下方，容易損傷肩峰下滑囊，從而導(dǎo)致肩部外展受限［3－4］。同時(shí)在肩部活動(dòng)時(shí)，鋼板鉤端與周圍組織摩擦，產(chǎn)生創(chuàng)傷性內(nèi)芽腫，致使炎性介質(zhì)積累刺激局部產(chǎn)生疼痛，影響了肩部功能的恢復(fù)。(2)Ⅲ型脫位時(shí)，肩峰、鎖骨鉤插入后可能導(dǎo)致肩峰撞擊癥而導(dǎo)致并發(fā)癥。(3)肩鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定后使關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失，導(dǎo)致局部疼痛。(4)鎖骨鉤對于肩袖的卡壓也可能是造成并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)因素。鎖骨鉤所插入位置下方有岡上肌通過，鎖骨鉤對其卡壓而造成肩關(guān)節(jié)外展上舉受限。(5)鎖骨鉤鋼板固定時(shí)間過長可能導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端應(yīng)力性骨折。

3.4 幾點(diǎn)建議 雖然鎖骨鉤內(nèi)固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫完具有良好的遠(yuǎn)期療效，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛以及功能受限，極大影響了患者工作生活質(zhì)量應(yīng)加以改良，以便減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦。(1)減小鎖骨鉤的厚度，以減小對于肩峰下間隙的占位，從而減小肩峰撞擊癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。(2)改變鎖骨鉤插入方向，比如由往外刺入改為往前方或者前外刺入，從而避免卡壓肩袖。(3)降低鎖骨鉤鋼板剛性，增加其韌性，從而達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的同時(shí)又能保證肩鎖關(guān)節(jié)存在一定的微動(dòng)。

［1］蔣協(xié)遠(yuǎn).骨科臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:53.

［2］韓剛，梁雨田，唐福，等.AO鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的隨訪研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8:123.

［3］葛亮，茍三懷，歐陽躍平，等.Atlas鈦纜與鉤鋼板治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的前瞻性研究［J］.中國矯形外科雜志，2007，15(10):737 －739.

［4］朱榮.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(20):1 008－1 009.