胃鏡直視下食管擴(kuò)張及置內(nèi)支架在食管、賁門術(shù)后狹窄和晚期食管癌治療中的應(yīng)用

任開祥，王利明，顧 宇

我院從2005年以來，對43例食管、賁門術(shù)后吻合口狹窄及腫瘤復(fù)發(fā)、晚期食管癌失去手術(shù)機(jī)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重吞咽困難以及2例合并食管-氣管瘺的患者應(yīng)用食管擴(kuò)張、內(nèi)支架置入術(shù)治療，取得了較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例患者中，男26例，女16例，年齡38～78歲。食管、賁門癌術(shù)后25例，晚期食管賁門癌17例、其中合并食管-氣管瘺2例，所用器械為奧林巴斯FG-28C纖維胃鏡或潘太克斯電子胃鏡，Savary Gilliard探條擴(kuò)張器(Wilson cook公司)，帶膜金屬食管內(nèi)支架(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司)。

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備同胃鏡，先將胃鏡置于食管狹窄部經(jīng)活檢孔引入導(dǎo)絲，并通過狹窄部位進(jìn)入胃腔，留置導(dǎo)絲退出胃鏡，根據(jù)狹窄程度沿導(dǎo)絲依次用合適的擴(kuò)張?zhí)綏l行食管擴(kuò)張，一般擴(kuò)至12 mm左右，擴(kuò)張結(jié)束后退出探條及導(dǎo)絲，此時(shí)，胃鏡能順利通過狹窄段，完成常規(guī)檢查，并確定狹窄長度，對需安裝支架的患者選擇合適的支架。再次經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)絲，退出胃鏡，沿導(dǎo)絲引入支架推送器，計(jì)算其長度并在推送器上做好標(biāo)記，沿導(dǎo)線將金屬支架送至病變部位，胃鏡直視下確定位置正確后，釋放支架，見支架膨脹后退出支架釋放器及導(dǎo)絲。最后內(nèi)鏡再次檢查支架位置和開放情況，如支架位置不理想，可用活檢鉗提拉或推送支架調(diào)整位置。整個(gè)擴(kuò)張或置放內(nèi)支架的過程均在胃鏡直視下進(jìn)行。

2 結(jié)果

單純擴(kuò)張25例，成功25例，共擴(kuò)張49次。有15例擴(kuò)張后即能飲水、2～4 h后即可進(jìn)食。擴(kuò)張時(shí)多數(shù)患者有胸痛，探條取出后緩解。24例(占96.5%)擴(kuò)張后黏膜撕裂出血，11例有黑便，3～5 d后消失。安裝內(nèi)支架17例，其中2例為食管-氣管瘺，均一次安裝成功。術(shù)后3例無明顯不適感;14例術(shù)后胸痛、不適、惡心、流涎等，多在7～10 d內(nèi)漸減輕適應(yīng);其中1例因梗阻部位較高，置放后出現(xiàn)吞咽時(shí)咽部疼痛不能耐受，20 d后取出。2例食管-氣管瘺患者支架置入成功后飲水嗆咳等癥狀即消失。

3 討論

3.1 食管擴(kuò)張及置內(nèi)支架的適應(yīng)證、禁忌證 食管擴(kuò)張術(shù)適用于食管、賁門癌術(shù)后吻合口狹窄，賁門失弛緩癥，重度反流性食管炎伴狹窄，食管物理、化學(xué)灼傷，先天性食管狹窄等。對于食管賁門癌或術(shù)后復(fù)發(fā)，放療后及放療后復(fù)發(fā)應(yīng)慎重使用。對各種原因的食管瘺、食管破裂和食管、賁門狹窄均適用內(nèi)支架治療。對于嚴(yán)重的心肺功能不全，嚴(yán)重衰竭患者，無自主吞咽功能，有食管靜脈曲張等，禁止擴(kuò)張和安裝支架。食管病變上界高于第一胸椎平面者亦禁止安裝支架[1]。

3.2 擴(kuò)張及內(nèi)支架置入中的注意事項(xiàng) 擴(kuò)張和內(nèi)支架安裝成功的關(guān)鍵是導(dǎo)絲通過狹窄段，并超出狹窄段下界至少10 cm長[2]。對于腫瘤或復(fù)發(fā)，擴(kuò)張9～12 mm即可，一次擴(kuò)張不宜太大，以免穿孔或大出血。安裝內(nèi)支架定位非常關(guān)鍵，尤對于位置高者，誤差盡量控制在5 mm內(nèi)。

3.3 擴(kuò)張及內(nèi)支架置入術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理 雖報(bào)道可能有穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但本組病例中未發(fā)生。我們認(rèn)為，操作中掌握適應(yīng)證、動(dòng)作輕柔、不過急、忌暴力等是成功的關(guān)鍵，可預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)支架系人為置入的異物，也會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥，為減輕風(fēng)險(xiǎn)及患者的痛苦，應(yīng)了解并掌握其預(yù)防和處理方法，主要有以下幾點(diǎn):(1)胸骨后不適、疼痛:最常見，多在術(shù)后12～24 h達(dá)高峰，此時(shí)支架完全膨開，隨后逐漸減輕?？山o予鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜處理，絕大部分患者1周內(nèi)達(dá)適應(yīng)狀態(tài)。支架位置越高，不適感越重，安裝時(shí)注意支架上口距會(huì)厭不應(yīng)少于2 cm[1]。(2)擴(kuò)張后黏膜撕裂出血:多為少量出血，可在應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑后3～5 d內(nèi)緩解。(3)惡心、呃逆:由于支架刺激，特別是超過10 cm長支架易發(fā)生，經(jīng)2～5 d對癥處理即消失。一般未見頑固性呃逆。(4)反流性食管炎:支架在食管下端高壓區(qū)，影響下端括約肌收縮功能致反流，可能出現(xiàn)燒心、反酸等?？山o予抑酸、黏膜保護(hù)劑、促動(dòng)力藥治療。安裝支架若位置低，可能出現(xiàn)反流時(shí)，則安裝防反流型[3]。(5)再狹窄:多為以下2種可能:一是飲食不當(dāng)所致食物團(tuán)嵌頓于支架內(nèi)，應(yīng)囑患者食物要剁碎，細(xì)嚼慢咽。若發(fā)生狹窄，使用異物鉗仔細(xì)清理。二是腫瘤再生，腫瘤可沿支架向上或向下生長，超出支架后，可引起上口或下口阻塞。此時(shí)若位置許可，可再套入一支架，或取出原支架，重新置入長支架。若下口阻塞，最好取出原支架，重新置入新的長支架。如不能再置入支架，則考慮予擴(kuò)張、微波、電切等治療。(6)支架移位:絕大部分為飲食不當(dāng)，大口或過快吞咽，食團(tuán)推擠致支架移位。輕度移位可經(jīng)胃鏡調(diào)整。移位明顯者應(yīng)取出重新置入。對于食管瘺而無明顯食管狹窄者，應(yīng)選取直徑稍大支架。

食管、賁門術(shù)后狹窄和晚期食管癌患者因管腔狹窄致不能進(jìn)食，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，此時(shí)迫切需要解決進(jìn)食問題，擴(kuò)張和放置金屬支架是治療食管梗阻的一種快速、有效和安全的姑息治療，能即刻緩解吞咽困難，改善營養(yǎng)和糾正水電解質(zhì)的紊亂，提高生存質(zhì)量，并為進(jìn)一步化療、放療創(chuàng)造了條件。胃鏡直視下支架放置術(shù)操作簡便，操作時(shí)間短。在胃鏡直視下進(jìn)行，其優(yōu)點(diǎn)能窺見病灶起始及表面情況、瘺口具體部位及大小，在支架釋放過程中，可根據(jù)具體情況對支架位置作微調(diào)整，以確保支架覆蓋整個(gè)病損范圍，故定位準(zhǔn)確，成功率高。支架擴(kuò)張完全后，可胃鏡下觀察有無出血，并作相應(yīng)處理，此為 X線下操作所不能做到的[2，4，5]。此法涉及人員及科室少，避免了X線損傷，只要操作謹(jǐn)慎，一般不會(huì)發(fā)生食管穿孔及大出血。

[1]許國銘，李兆申，孫振興，等.金屬支架(Ultraflex)治療食管狹窄[J].中華消化雜志，1996，16(3)∶139-141.

[2]厲有名，黃懷德，彭清璧，等.內(nèi)鏡直視下食管狹窄擴(kuò)張術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，1997，3(1)∶37

[3]許國銘，李兆申，王 娜，等.防反流型金屬自膨式食管支架的臨床應(yīng)用[J].中華消化雜志，1998，18(4)∶229.

[4]儀德亮，曹曉凌，吳承榮，等.68例食管癌性狹窄內(nèi)鏡直視下置放金屬支架[J].臨床消化病雜志，2006，18(3):178-179.

[5]田小蘭，韓向陽，韋 紅，等.鈦鎳合金食管加膜支架治療食管狹窄及瘺17例分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(3):292-294.