圍手術(shù)期體位護(hù)理對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者術(shù)后出血與舒適度的影響

李喆雯 衛(wèi) 丹

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)目前已成為治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方式，其術(shù)后近期并發(fā)癥以出血最為嚴(yán)重常見。由于接受PCNL的患者多為老年人，其心血管儲(chǔ)備功能較低，對(duì)失血的耐受性較差，術(shù)后出血極大地影響了疾病的恢復(fù)。如術(shù)后大量使用止血?jiǎng)┯钟锌赡茉诟吣隣顟B(tài)下誘發(fā)或加重血栓性疾患。因此，臨床上除了總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、提高手術(shù)技巧、嫻熟度以外，通過體位護(hù)理預(yù)防和減少 PCNL術(shù)后出血非常有必要。我科將31例單側(cè)腎結(jié)石行PCNL患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施圍手術(shù)期系統(tǒng)有計(jì)劃的體位護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本科室于2009年8月～2011年1月對(duì)61例單側(cè)腎結(jié)石患者實(shí)施單通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。男40例，女21例。年齡41～78歲，平均61.7歲。將61例患者按入院時(shí)間排序，根據(jù)序號(hào)的奇偶數(shù)，將奇數(shù)的31例作為試驗(yàn)組，偶數(shù)的30例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)10 d內(nèi)未服用抗凝藥物，術(shù)前檢查血小板數(shù)量和凝血酶原時(shí)間均正常。(2)符合PCNL手術(shù)適應(yīng)證，以往未進(jìn)行過同類手術(shù)。(3)均采用硬膜外聯(lián)合麻醉。(4)不伴嚴(yán)重心、腦、肺、肝臟疾患，血壓、血糖控制在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。(2)術(shù)后凝血功能出現(xiàn)異常。(3)有認(rèn)知、溝通障礙或不愿配合。兩組患者性別、年齡、體重、病程、術(shù)前有無高血壓病、糖尿病病史、結(jié)石大小、部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中有無輸血方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者圍手術(shù)期行常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上實(shí)施圍手術(shù)期系統(tǒng)有計(jì)劃的體位護(hù)理，具體方案如下。

1.2.1 術(shù)前體位訓(xùn)練 因PCNL手術(shù)體位特殊，所以術(shù)前3 d即根據(jù)患者年齡、性別、職業(yè)、文化程度，有針對(duì)性地進(jìn)行宣教，耐心說明變換體位的目的，講解術(shù)中將會(huì)采取的兩種必要的體位。持宣教圖譜向患者介紹截石位姿勢，讓其有直觀認(rèn)識(shí)，避免術(shù)中采取該體位時(shí)的尷尬局面。重點(diǎn)指導(dǎo)患者模擬俯臥位練習(xí)，即在患側(cè)腎區(qū)腹部墊一小枕，使腰背呈一平面，從持續(xù)時(shí)間30 min開始訓(xùn)練，逐漸延長至3 h，以增強(qiáng)患者對(duì)此手術(shù)體位的耐受性。訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作宜輕柔緩慢，避免在飽餐情況下完成，如患者出現(xiàn)胸悶、氣促、頭暈、不適應(yīng)可以暫停，待緩解后再行訓(xùn)練。訓(xùn)練需根據(jù)患者病情、體質(zhì)、適應(yīng)能力循序漸進(jìn)地進(jìn)行，以不感到疼痛、疲勞為度［1］。本試驗(yàn)組31例患者經(jīng)有效訓(xùn)練，均能坦然面對(duì)采取截石位，并一次保持俯臥位3 h以上，且無明顯的呼吸、血壓、心率異常，無特殊不適，說明術(shù)前訓(xùn)練成功，可以接受手術(shù)。

1.2.2 術(shù)中體位護(hù)理 PCNL手術(shù)采取連續(xù)硬脊膜外麻醉，麻醉成功后行體位安置，先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管，然后改取俯臥位進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺碎石。(1)截石位護(hù)理。由兩人同時(shí)擺放，腿托的高度以平托患者小腿為標(biāo)準(zhǔn)，將膝關(guān)節(jié)屈曲90°～100°，并在腘窩部襯墊棉墊保護(hù)，避免壓迫腘窩血管和神經(jīng)。同時(shí)緩慢將雙下肢外展，外展角度勿超出人體下肢生理跨度45°，以免損傷骶髂關(guān)節(jié)。(2)俯臥位護(hù)理。輕柔緩慢放平患者雙下肢，3人協(xié)助將其側(cè)身片刻后再翻轉(zhuǎn)為俯臥位臥于手術(shù)床上，墊高雙肩，并在恥骨下橫墊一長方形軟枕，肥胖者墊枕要求比正常人稍低，瘦弱者墊枕宜稍寬，使胸腹懸空不接觸床面，以保證胸、腹腔不受擠壓，可以自行舒縮，以維持正常的呼吸頻率、通氣功能和靜脈回流。再將患側(cè)腎區(qū)墊高30°，呈弓背型，雙上肢以蛙式安放于床邊托手架上，踝部墊以軟枕，使足尖離開床面，維持踝關(guān)節(jié)功能位。術(shù)中需經(jīng)常檢查墊枕是否移位，及時(shí)調(diào)整至合適位置［2］。術(shù)中體位變換時(shí)，注意密切監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，同時(shí)防止各管道受壓、脫落。

1.2.3 術(shù)后體位護(hù)理 (1)搬動(dòng)過床體位。將手術(shù)車與平車并排放置，采取滾動(dòng)法將患者從手術(shù)臺(tái)移至平車;回病房后從平車移至病床時(shí)，采用4人床單平抬法。搬動(dòng)時(shí)保持患者軀干平直，避免觸及手術(shù)部位，并妥善安置腎造瘺管，避免管道滑脫。(2)臥床期間體位。術(shù)后6 h內(nèi)取去枕平臥位，密切監(jiān)測患者生命體征變化。6 h后頭部墊枕，以減少因去枕平臥位帶來的不適感。術(shù)后1 d血壓、心率平穩(wěn)后可交替取15°～30°半臥位與平臥位，半臥位時(shí)將枕頭放于患者雙膝關(guān)節(jié)下，使雙腿屈曲或雙腿自然伸展。當(dāng)患者長時(shí)間處于仰臥位感到疲憊不適時(shí)，指導(dǎo)協(xié)助其取健側(cè)臥位30 min，具體方法:2名護(hù)士分立于床兩側(cè)屈膝俯身，健側(cè)位護(hù)士將雙手分插于患者肩、臀部;患側(cè)位護(hù)士將雙手分別托扶住患側(cè)背、腰部，再指導(dǎo)患者雙腿屈膝，患側(cè)手搭于健側(cè)位站立的護(hù)士肩部，由2名護(hù)士同時(shí)用力，將患者軸線翻身于健側(cè)臥位。操作前告知患者借力翻身，勿自行用力，避免其軀干扭曲。置健側(cè)臥位后，在患者背側(cè)墊一厚枕，供患者向后依托。需特別注意的是術(shù)后采取各種體位之前，均需提前向患者做好宣教解釋，取得其認(rèn)同配合，以提高患者的依從性，同時(shí)在變換體位時(shí)應(yīng)避免患側(cè)腎造瘺管受壓、扭曲或脫出。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者PCNL術(shù)后出血量以及臥床期間的舒適度。(1)出血程度的評(píng)價(jià)(以血色素下降值為標(biāo)準(zhǔn))。術(shù)后返回病房即檢測血色素1次，腎造瘺管拔除后即再次復(fù)查血色素，比較兩組患者術(shù)后血色素下降值。兩組患者術(shù)后均未輸血及使用升紅細(xì)胞藥物。(2)體位舒適度評(píng)價(jià)。采用數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)，根據(jù)患者主觀感受記錄術(shù)后72 h腰背酸痛程度，其標(biāo)準(zhǔn):0代表無痛;1～3代表輕度疼痛;4～6代表中度疼痛;7～9代表重度疼痛;10代表無法忍受的疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t′檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后血色素下降值比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后血色素下降值比較(g/L，±s)

表1 兩組患者術(shù)后血色素下降值比較(g/L，±s)

組別 例數(shù) 血色素下降值23.75 30 23.36 ±1.36 31 16.75 ±0.70＜0.05對(duì)照組試驗(yàn)組t′值P 值

2.2 兩組患者術(shù)后72 h舒適度比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后72 h舒適度比較(例)

3 討論

體位是指休息和適應(yīng)各種醫(yī)療需要時(shí)所采取的一種姿勢［3］。良好的體位，不僅可使患者舒適，還可以緩解其癥狀，起到治療疾病，預(yù)防減少并發(fā)癥的作用，特別是對(duì)代償機(jī)能低下的患者，有時(shí)比藥物治療更有效。

術(shù)前患者若不了解截石位，可能在術(shù)中產(chǎn)生反感對(duì)抗情緒或者尷尬心理;不了解俯臥位是術(shù)中必須采取的體位，可能產(chǎn)生懷疑、恐懼心理。這些不良的心理因素會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，節(jié)前纖維釋放乙酰膽堿，使體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放，引起血壓升高，心率增快，從而加重腎周血腫、腎出血的可能性［4］。因此，術(shù)前有效的體位訓(xùn)練與相關(guān)知識(shí)宣教，使患者對(duì)兩種體位不陌生，避免了術(shù)中出現(xiàn)不良情緒而引起的血壓升高加重術(shù)中、術(shù)后的出血，亦避免了術(shù)中不能很好適應(yīng)而影響操作的順利進(jìn)行，延長手術(shù)時(shí)間而加重術(shù)后出血。

術(shù)中體位安置除遵循手術(shù)操作、符合麻醉要求外，在順應(yīng)患者呼吸、循環(huán)功能前提下，經(jīng)常詢問患者自身反應(yīng)，積極采取措施，這樣能最大限度地避免神經(jīng)、血管、骶髂關(guān)節(jié)的損傷，維持患者正常的呼吸頻率、通氣功能和靜脈回流，保障手術(shù)順利實(shí)施，提高患者術(shù)中的舒適程度。

由于腎臟組織脆弱，該手術(shù)通路經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)，故術(shù)后主張臥床休息為主，以減少術(shù)后出血的發(fā)生［5］。但術(shù)后長時(shí)間的水平仰臥位，易導(dǎo)致患者依從性下降，不自主地移動(dòng)身體，有可能導(dǎo)致造瘺管壓迫、折疊，使得血凝塊無法排出，尿液引流不暢，進(jìn)而腎內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)尿瘺、切口感染等并發(fā)癥。同時(shí)水平仰臥位是吸入性肺炎的一個(gè)危險(xiǎn)因素，此體位使得肺容量減少，且肺順應(yīng)性下降，對(duì)于肥胖患者尤為不利。因此，術(shù)后待患者血壓、心率平穩(wěn)后取半臥位，使得肺換氣量增加，氣體交換方便，利于咳嗽排痰，患者最為舒適，對(duì)呼吸、循環(huán)兩方面均較為有利。但持續(xù)仰臥或半臥位，脊柱、骶尾等局部長時(shí)間受壓，易出現(xiàn)腰背酸脹不適，翻身是患者保持舒適體位必不可少的活動(dòng)，也是手術(shù)后最早的活動(dòng)［6］。所以在病情允許情況下術(shù)后以仰臥位為主，健側(cè)臥位為輔，定時(shí)借助外力協(xié)助其軸線翻身，能有效地避免患者因舒適度降低，依從性下降，自行用力扭動(dòng)軀干，甚至坐起而引發(fā)的出血加重、腎造瘺管受壓或脫出，同時(shí)亦能減輕術(shù)后切口的疼痛刺激，提高臥床期間舒適度。

變換體位前必須先查看患者體征，說明目的，詢問患者需求，并征得同意配合;操作中注意觀察病情變化，合理使用護(hù)理用具(床的角度、枕等)，且動(dòng)作輕柔緩慢;變換體位后再次查看患者體征，詢問其感受，確保各管道通暢無異常。

4 小結(jié)

通過對(duì)PCNL圍手術(shù)期患者實(shí)施有計(jì)劃系統(tǒng)的體位護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育與訓(xùn)練指導(dǎo)，增強(qiáng)了患者對(duì)手術(shù)的耐受性，并且提高了患者術(shù)后對(duì)治療護(hù)理的依從性。本研究結(jié)果顯示，行之有效的體位護(hù)理對(duì)減少術(shù)后出血、增加患者臥床期間的舒適度有著積極的作用。

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