何 俊
(咸寧市中心醫(yī)院血透室,湖北咸寧437100)
高鉀血癥是臨床常見的、嚴重的急危重癥之一,常引起致死性心律失常,在腎功能衰竭的病人中較常見。現(xiàn)對我院2011年3月至2012年1月收治的38例高鉀血癥的患者所造成的原因進行分析和總結(jié),現(xiàn)報告如下。
38例高鉀血癥的患者中男22例,女16例。慢性腎小球腎炎18例,糖尿病腎病10例,高血壓腎小動脈硬化8例,病因不明2例。所有患者皆為維持性血液透析,透析時間為6個月至6年,其中8例透析3次/周,10例5次/周,16例2次/周,4例1次/周。臨床表現(xiàn)為胸悶、憋氣、四肢麻木、乏力、心音弱和心律失常等。心電圖表現(xiàn)為T波高尖,QRS波增寬,P波降低甚至消失P-R間期延長,Ⅰ~Ⅱ度房室傳導阻滯,心動過緩和室顫。實驗室檢查,血鉀為6.8~9.4mmol/L,肌酐為896.8~2184.4mmol/L。
用費森尤斯4008S透析機,中空纖維透析器,透析膜為聚砜膜,聚甲基丙烯酸,甲脂膜。面積為1.2~1.3m2,碳酸氫鹽透析液,透析液鉀的濃度為20mmol/L,血流量為 200~250ml/min,透析液流速為500ml/min,透析時間為2~4h。患者采用動-靜脈內(nèi)瘺、動-靜脈直穿、股靜脈或頸靜脈置管作為血管通路。應用肝素抗凝,全身肝素化或體外肝素化,根據(jù)病情每次透析3~4h。
38例患者經(jīng)1次血液透析后血鉀均降到正常,透后血鉀為 3.5~4.5mmol/L,平均為 4.1mmol/L。血液透析治療1h后,絕大多數(shù)患者胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀明顯緩解,無1例患者因高鉀血癥而導致死亡。
①攝入鉀過多。②內(nèi)源性產(chǎn)生過多。③透析不充分或透析液高鉀。④代謝性酸中毒。⑤胰島素分泌不足或抵抗。⑥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。⑦肝素、環(huán)胞素。⑧過量應用β受體阻滯劑或洋地黃制劑。
(1)密切觀察病情的變化。每30min測一次T、P、BP、R,同時注意患者心電圖的變化,如發(fā)現(xiàn)異常,應立即通知醫(yī)生,給予相應的緊急處理。
(2)保持呼吸道通暢。急、慢性腎功能衰竭合并高鉀血癥患者,尤其需要持續(xù)給氧,因為這類患者均有不同程度的低氧血癥。一般為中流量給氧,2~4L/min,可提高心肌組織氧濃度,減少心律失常、心臟驟停等并發(fā)癥發(fā)生。
(3)加強維持性血透患者的飲食管理,教育患者合理科學的飲食。高鉀血癥的患者應限制鉀高的食物,根據(jù)病情而定,一般每日鉀的攝入量為2.0~2.5g,控制液體的攝入,一般每天的水分控制在尿量+500ml,適當?shù)难a充維生素,禁用鉀鹽及口服含鉀高的中藥。合理指導家屬調(diào)配飲食,攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量,蛋白質(zhì)的攝入量為1.2~1.4g/d,每日飲食脂肪總量為50~60g,每日能量供給125.6~141.5kJ/kg(30~35kcal/kg)。限制鹽的攝入,鈉鹽的攝入一般每日不超過5g,無尿患者應控制在1~2g;限制磷的攝入,磷的攝入量最好在0.6~1.2g/d,避免含磷高的食物,并囑其詳細記錄每日的進食和飲水情況。
(4)發(fā)現(xiàn)高血鉀的緊急治療措施。應立即建立血管通路,緩慢靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣20ml、靜滴5%的碳酸氫鈉100~200ml、靜脈注射50%葡萄糖100ml+胰島素12U。室性心律失常者根據(jù)病情靜推利多卡因100mg,房室傳導阻滯心率低于50次/min患者可靜推阿托品0.5mg。行血液透析或腹膜透析治療,其中以血液透析為最佳。
(5)增加透析的頻率。對易發(fā)生高鉀血癥的患者,說服其增加透析頻率,囑咐患者及家屬按時充分進行血液透析,及時有效清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和酸性物質(zhì),防止高鉀血癥的發(fā)生。如經(jīng)濟條件不允許每周3次,囑其在控制飲食的基礎上,口服碳酸氫鈉片或大黃蘇打片,以及口服降鉀樹脂、甘露醇。
(6)健康教育。制定健康教育計劃,宣教高鉀血癥的相關(guān)知識,提高患者對高鉀血癥的認識,積極配合治療,嚴格遵守護士的健康指導,定期監(jiān)測血鉀水平、尿量、超濾量、殘腎功能,及時調(diào)整透析劑量。