大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張

王亞峰

河南鞏義市人民醫(yī)院 鞏義 451200

大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張

王亞峰

河南鞏義市人民醫(yī)院 鞏義 451200

目的 探討大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光(EVLT)治療下肢淺靜脈曲張的臨床效果。方法 回顧性分析42例(57條肢體)下肢靜脈曲張病例，所有病例均采用外科高位結(jié)扎聯(lián)合EVLT術(shù)，術(shù)后觀察治療效果及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)果 術(shù)后患者均恢復(fù)良好，曲張靜脈團(tuán)塊消失，酸脹不適感消失;術(shù)后部分患出現(xiàn)沿大隱靜脈走行條索狀硬塊，肢體腫脹等并發(fā)癥，對癥治療后均消失，3條肢體(5.2%)出現(xiàn)點(diǎn)狀皮膚灼傷，1條肢體(1.7%)出現(xiàn)皮膚麻木，1條肢體(1.7%)復(fù)發(fā)。結(jié)論 大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張療效可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低。

下肢靜脈曲張;腔內(nèi)激光治療

單純下肢淺靜脈曲張系指不伴有深靜脈病變或其他靜脈先天性畸形的下肢淺靜脈曲張，是一種常見病、多發(fā)病。常表現(xiàn)患肢靜脈曲張團(tuán)塊、腫脹、酸脹不適、色素沉著、嚴(yán)重者皮膚潰瘍等，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量。多年來，其治療方法一直沿用大隱靜脈高位結(jié)扎加逆行分段剝脫這一經(jīng)典術(shù)式，但其存在創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕明顯，住院時(shí)間長等缺點(diǎn)。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展以及患者對治療安全性和美觀的要求，靜脈腔內(nèi)激光治療(EVLT)技術(shù)開始應(yīng)用于臨床，有損傷小、美觀等優(yōu)點(diǎn)，但據(jù)報(bào)道單純激光治療淺靜脈曲張術(shù)后也存在大隱靜脈主干再通、曲張靜脈殘留等并發(fā)癥［1－2］。我院自2009－01—2011－01應(yīng)用英國DIOMED激光治療下肢靜脈曲張42例患者，57條肢體，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者42例，男27例，女15例;年齡22～81歲。左下肢25例，右下肢12例，雙下肢20例，共計(jì)57條患肢。根據(jù)國際靜脈聯(lián)盟CEAP臨床分級法，達(dá)到C2 11條，C3 17條，C4 20條，C5 5條，C6 4條。術(shù)前彩超及靜脈DOPPLR超聲儀檢測，明確單純性大隱靜脈曲張30例，交通支瓣膜不全合大隱靜脈曲張14例，大隱靜脈曲張并發(fā)小隱靜脈曲張13例。所用病例術(shù)前檢查及深靜脈順行性造影檢查深靜脈通暢無異常。

1.2 手術(shù)方法患者取平臥位，連硬外膜麻醉下常規(guī)消毒鋪巾，腹股溝韌帶股動脈搏動點(diǎn)內(nèi)下方2 cm處縱行切口，顯露大隱靜脈主干，切斷結(jié)扎5個(gè)屬支，于股隱交界下0.5 cm處切斷大隱靜脈主干，近端雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)心端暫不結(jié)扎。利用超滑導(dǎo)絲由大隱靜脈斷端置入5F導(dǎo)管，沿大隱靜脈向遠(yuǎn)端直達(dá)內(nèi)踝靜脈，退出導(dǎo)絲，置入光纖，達(dá)內(nèi)踝前方，末端超過導(dǎo)管2 cm。選用英國DIOMED公司波長為810 mm的腔內(nèi)激光治療儀，設(shè)置激光發(fā)射功率12 W，脈沖時(shí)間1 s，間隔時(shí)間1 s。變手術(shù)室為暗視野，透過皮膚可看到光纖末端紅外光閃爍。術(shù)者邊發(fā)射激光灼閉曲張靜脈，邊同步后撤導(dǎo)管和光纖，后撤速度3～5 mm/s。助手同時(shí)用濕冷的鹽水紗塊壓迫大隱靜脈行程，幫助靜脈閉合同時(shí)降溫防止皮膚灼傷，激光光纖退出后用絲線結(jié)扎大隱靜脈斷端。有4例光纖從大隱靜脈上段插入不順利，由大隱靜脈內(nèi)踝處用18號套管針穿刺大隱靜脈，向近心端插入5F導(dǎo)管和光纖，同法進(jìn)行灼閉。小腿部靜脈曲張嚴(yán)重呈團(tuán)塊狀，合并有靜脈石或血栓性淺靜脈炎的患者則在小腿作數(shù)個(gè)長1～2 cm縱形小切口，先分離牽出曲張靜脈，再用血管鉗最大限度的卷抽出曲張靜脈團(tuán)，切斷結(jié)扎曲張明顯的屬支及交通支，縫合腹股溝處及小腿處切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后下肢覆蓋無菌棉墊，用彈力繃帶加壓包扎、低分子肝素5 000 U皮下注射抗凝治療7 d，2次/d，停用肝素后改口服腸溶阿司匹林片，75 mg，1次/d。及相關(guān)對癥支持治療。術(shù)后第1天下床活動，2～3 d出院，腹股溝切口14 d拆線，彈力繃帶加壓包扎14 d，1月后門診復(fù)查，穿彈力襪6個(gè)月。

2 結(jié)果

住院時(shí)間3～7 d(平均4 d)，手術(shù)時(shí)間30～70 min，術(shù)后部分患出現(xiàn)沿大隱靜脈走行條索狀硬塊，肢體腫脹等并發(fā)癥，對癥治療(平均6周)后均消失，切口均一期愈合。其中3條肢體(5.2%)出現(xiàn)點(diǎn)狀皮膚灼傷，1條肢體(1.7%)出現(xiàn)皮膚麻木，對癥治療2～3周后消失;1條肢體(1.7%)復(fù)發(fā)。所有病例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，42例病例隨訪結(jié)束時(shí) 40(54條肢體)例(95.2%)患者療效滿意，淺靜脈曲張完全消失，下肢酸脹、沉重感減輕下肢水腫緩解，小腿皮膚色素沉著減輕，彩超檢查提示無曲張靜脈殘留，閉塞血管無復(fù)發(fā)和再通，潰瘍在術(shù)后1月內(nèi)愈合。

3 討論

下肢淺靜脈曲張是臨床上最常見的下肢血管疾病，其表現(xiàn)為下肢靜脈曲張團(tuán)塊、患肢腫脹、酸脹不適、疼痛，以及皮膚干燥、脫屑、瘙癢，皮下硬結(jié)，褐色色素沉著、濕疹及皮膚潰瘍等皮膚營養(yǎng)不良的癥狀，嚴(yán)重影響了人民的生活質(zhì)量。1895年由Perthes首先創(chuàng)立了高位結(jié)扎及加逆行分段剝脫術(shù)［3］，多年來該術(shù)式一直作為治療大隱靜脈曲張的經(jīng)典傳統(tǒng)式而沿用至今，該方法存在著創(chuàng)傷大、切口多、術(shù)后恢復(fù)周期長和不美觀等不足。靜脈腔內(nèi)激光治療(endo veno us laser t reatm ent，EVLT)下肢淺靜脈曲張，由西班牙靜脈學(xué)家Carlos Boné于1998年首次應(yīng)用于臨床，后這一技術(shù)迅速推廣，與傳統(tǒng)的手術(shù)治療和硬化劑注射治療相比，具有無切口或小切口、手術(shù)和住院時(shí)間縮短、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但國外有文獻(xiàn)報(bào)道單純激光治療術(shù)后1、3、12個(gè)月均有血栓性閉塞的大隱靜脈的再通，再通率為8.6%或更高［4］，單獨(dú)應(yīng)用EVLT治療下肢淺靜脈曲張，可能導(dǎo)致大隱靜脈主干灼閉不牢，經(jīng)股隱靜脈瓣膜反流的血液反復(fù)沖擊，已灼閉的大隱靜脈主干可再次開放，進(jìn)而造成靜脈曲張的復(fù)發(fā)。本院應(yīng)用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光(EVLT)治療下肢淺靜脈曲張42例(57條肢體)，療效可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，創(chuàng)傷小美觀，復(fù)發(fā)率低，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，取得良好效果。為了保證治療效果、減少并發(fā)癥，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和規(guī)范的操作非常重要，我們的治療體會如下:(1)近期并發(fā)癥:此類并發(fā)癥指皮下淤血、隱神經(jīng)損傷、淺靜脈炎、皮膚燒傷等，多在手術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)，1個(gè)月內(nèi)痊愈。皮膚灼傷及隱神經(jīng)損傷主要與EVLT熱源損傷有關(guān)，手中調(diào)整激光的功率、患肢抬高驅(qū)血、規(guī)范手術(shù)操作，治療過程中術(shù)者用左手拇指與食指將治療部位的皮膚向上捏起，可避免熱能對皮膚的燒灼，術(shù)中用濕冷的鹽水紗塊壓迫大隱靜脈行程，幫助靜脈閉合同時(shí)降溫防止皮膚灼傷;隱神經(jīng)損傷的預(yù)防處理:在燒灼小腿處的靜脈時(shí)，適當(dāng)調(diào)低激光能量和加快激光導(dǎo)管的退出速度，局部激光治療時(shí)，盡量將光纖置于管腔內(nèi)釋放能量:在無法將光纖置入血管腔內(nèi)時(shí)，應(yīng)深刺在靜脈下方釋放能量，以減少對隱神經(jīng)的損傷。術(shù)后必要時(shí)可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥，以促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。一般認(rèn)為，隱神經(jīng)損傷多在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù);操作過程中術(shù)后彈力繃帶均加壓包扎可預(yù)防或減輕皮下淤血及日后沿大隱靜脈走行條索狀硬塊的產(chǎn)生。術(shù)后積級抗凝，鼓勵患者下床活動對預(yù)防靜脈血栓的形成意義重大。(2)遠(yuǎn)期并發(fā)癥:此類并發(fā)癥主要為術(shù)后復(fù)發(fā)，本組42例患者大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光(EVLT)治療下肢淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率低(1.7%)。有數(shù)據(jù)表明，有效減少大隱靜脈曲張手術(shù)復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵在于徹底關(guān)閉股隱靜脈瓣膜及相應(yīng)屬支的結(jié)扎和離斷，EVET術(shù)式的機(jī)制為光纖釋熱能量，通過組織汽化作用使血紅蛋白破壞產(chǎn)生蒸汽氣泡，引起靜脈壁廣泛熱損傷，導(dǎo)致血管壁蛋白質(zhì)變性失活，誘導(dǎo)靜脈壁全層血栓閉死，同時(shí)造成近心端屬支阻斷不徹底，在血液壓力尤其在腹壓增高所造成的沖擊下，閉合主干及分支靜脈尚未完全機(jī)化前被沖開導(dǎo)致再通［5］。采用了高位結(jié)扎+EVLT術(shù)式。從物理上根本阻斷血液反流，減少復(fù)發(fā)?？傊?，大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光(EVLT)治療下肢淺靜脈曲張療效可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。

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1007－8991(2012)05－0032－03

(收稿 2012－02－11)