椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

魏連峰 孟少杰 趙中太

河南汝陽縣人民醫(yī)院骨科 汝陽 471200

椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

魏連峰 孟少杰 趙中太

河南汝陽縣人民醫(yī)院骨科 汝陽 471200

目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果。方法 26例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者中20例采用單側(cè)椎弓根穿刺注射，6例采用雙側(cè)椎弓根穿刺注射。術(shù)后比較VAS及ODI變化評價療效。結(jié)果 所有患者均穿刺成功，單個椎體注射骨水泥量為3.0～4.5 mL(平均3.2 mL)，全部病例獲隨訪6～24個月，平均13.5個月。椎體高度和后凸畸形無明顯恢復(fù)。術(shù)后VAS評分和ODI明顯改善。結(jié)論 PVP是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折安全、有效的方法，其緩解疼痛效果明顯。

骨質(zhì)疏松;椎體壓縮性骨折;經(jīng)皮椎體成形術(shù)

骨質(zhì)疏松引起的骨折嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臥床休息、應(yīng)用止痛藥物、佩戴支具等傳統(tǒng)的姑息療法效果慢且療效不確定，活動量的減少使骨量進(jìn)一步丟失，骨強(qiáng)度下降，骨折難以愈合而形成惡性循環(huán)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)逐漸成為老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主要治療手段，可以使患者盡早離床活動，阻止骨量的繼續(xù)丟失，對減少并發(fā)癥、病殘率具有重要意義。2007－06—2011－06，我科應(yīng)用PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折26例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組26例中男7例，女19例;年齡66～81歲，平均71.2歲。有外傷史20例，無外傷史6例。其中T11 3例，T12 5例，L1 8例，L2 7例，L3 2例，L4 1例。均為新鮮壓縮性椎體骨折，椎體壓縮程度為35%～80%。術(shù)前根據(jù)X線、MRI檢查和腰背部疼痛病史，確診為骨質(zhì)疏松性椎體骨折，椎體后壁無破壞，無脊髓和神經(jīng)根受損癥狀，實驗室和全身檢查無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法26例患者中20例采用單側(cè)椎弓根穿刺注射，6例采用雙側(cè)椎弓根穿刺注射。單個椎體注射骨水泥量為3.0～4.5 mL(平均3.2 mL)。局麻，取俯臥位，C型臂X線機(jī)透視定位，調(diào)整至骨折椎體無雙邊影，使椎體終板與X線完全平行成為一線影，同時兩側(cè)椎弓根的性質(zhì)對稱與棘突間距相同。應(yīng)用1%利多卡因局部麻醉，在正位透視下將穿刺針尖置于椎弓根影的外上緣﹙左側(cè)為10點鐘位置，右側(cè)為2點鐘位置﹚，鉆入帶芯穿刺針至椎弓根影的中線處，再行側(cè)為透視，如針尖位于椎弓根的1/2，則進(jìn)針正確，可繼續(xù)鉆入，當(dāng)針尖到達(dá)椎體后壁時，再行正位透視，如針尖不超出椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，則繼續(xù)鉆入至椎體的前1/3。再用C型臂透視胸腰椎正側(cè)位，如位置良好，然后調(diào)制骨水泥，按骨水泥粉末與單體2:1比例調(diào)制好，用專用注射器將處于黏稠狀態(tài)的骨水泥注入病變椎體，注射時應(yīng)在側(cè)位透視下全程觀察注射過程，當(dāng)注射壓力很小時，可能發(fā)生椎體滲漏，要停止注射。注射完成后停留5 min左右，旋轉(zhuǎn)穿刺針然后拔出，無菌敷料包扎，生命體征平穩(wěn)后返回病室。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后臥床休息，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，密切觀察生命體征及雙下肢運(yùn)動、感覺和大小便功能。

2 結(jié)果

術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)明顯脊髓、神經(jīng)根損傷。術(shù)中及術(shù)后無死亡、肺栓塞及心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無感染及出血發(fā)生。所有患者術(shù)后2～3 d在腰圍保護(hù)下行走，疼痛緩解率100%。術(shù)后復(fù)查X線和CT顯示骨水泥分布情況，發(fā)生滲漏6例，滲漏率23%，其中3例骨水泥均滲漏至前方或側(cè)方，3例滲漏至椎管內(nèi)靜脈叢，1例骨水泥椎間盤內(nèi)漏，患者均無臨床癥狀。全部病例獲隨訪6～24個月，平均13.5個月。椎體高度和后凸畸形無明顯恢復(fù)。術(shù)后VAS評分和ODI明顯改善。VAS術(shù)前、術(shù)后3 d及隨訪1 a時評分平均為8.0、2.4、2.8分?；顒幽芰πg(shù)前、術(shù)后3 d及隨訪1 a時評分平均為3.1、2.1及1.2分。以上數(shù)據(jù)術(shù)后3 d、1個月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后3 d與1個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，表明PVP能夠有效緩解老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折引起的疼痛及功能障礙癥狀。

3 討論

隨著長壽人群逐漸增多，而骨質(zhì)疏松并發(fā)椎體壓縮骨折也在不斷增加。［1］。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化(松質(zhì)骨骨小梁變細(xì)、斷裂、數(shù)量減少、皮質(zhì)骨多孔、變薄)為特征，以致骨的脆性增高及骨折危險性增加的一種全身性骨病，目前醫(yī)學(xué)上還沒有有效的方法來預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松性骨折也稱為脆性骨折［2］，是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果。老年人受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又蟹莿?chuàng)傷性的外力及超體質(zhì)量狀況，加上外界對人體脊柱產(chǎn)生的多維耦合力的作用，極易誘發(fā)椎體的壓縮性骨折。由骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折通常疼痛明顯，且由于脊柱后凸、側(cè)彎畸形導(dǎo)致的繼發(fā)性改變嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的治療方法多為臥床休息、腰部墊扁平枕以及加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，同時輔以藥物治療。椎體成形術(shù)的出現(xiàn)為老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折及椎體疼痛的患者的治療開辟了新天地，憑借操作簡單、療效快、確切、安全性高等優(yōu)點，很快受到脊柱外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注和接受。椎體成形術(shù)在1984年首先由法國Amiens大學(xué)醫(yī)學(xué)放射科Galibert和Deramond開展［3］，患者是一位54歲女性，疼痛多年的椎體血管瘤，通過注射聚甲基丙烯酸甲酯后，患者疼痛完全緩解，以后逐漸推廣為治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的方法。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者，手術(shù)前常規(guī)行X線、CT及MRI檢查，明確疼痛是否有責(zé)任椎體引起，體格檢查中棘突叩壓痛明顯的椎體與MRI有骨折骨折表現(xiàn)一致的椎體即為責(zé)任椎體。適應(yīng)證包括:(1)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥引起的椎體壓縮性骨折，多見于絕經(jīng)后婦女和老年人，疼痛癥狀持續(xù)不能緩解。(2)疼痛性的椎體骨折或良惡性骨腫瘤(如血管瘤、骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤)引起的骨破壞而存在骨折的危險者。(3)疼痛性椎體骨折伴有骨壞死。(4)不穩(wěn)定的壓縮性骨折，經(jīng)保守治療4周后疼痛癥狀仍不能緩解，或為防止長期臥床可能引發(fā)并發(fā)癥。(5)骨質(zhì)疏松引起多節(jié)段椎體壓縮性骨折，并可能進(jìn)而造成肺功能障礙、胃腸道功能紊亂或重心改變導(dǎo)致跌傷風(fēng)險增加等;(6)骨折不愈合或囊性變。

禁忌證有:(1)無疼痛的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折或不是疼痛主要原因者。(2)骨髓炎或全身性感染存在。(3)向后方凸出的骨塊，或者位于后方的可能危及椎管的腫瘤團(tuán)塊，造成椎管容積變小者。(4)椎體壓縮程度超過75%者。(5)病變椎體周壁特別是后壁骨質(zhì)破壞或不完整者。(6)椎弓根骨折。(7)椎體骨折合并神經(jīng)損傷。(8)成骨性轉(zhuǎn)移性腫瘤者。(9)凝血功能障礙或有出血傾向者。(10)嚴(yán)重心肺疾病者或體質(zhì)極度虛弱不能耐受手術(shù)者。

3.2 經(jīng)皮穿刺技術(shù)是PVP的關(guān)鍵經(jīng)椎弓根穿刺是臨床上脊柱外科醫(yī)生最常用的方法，該入路能為損傷醫(yī)生穿刺定位提供一個清晰的解剖標(biāo)志，而且只要維持穿刺針位于椎弓根內(nèi)，就不會損傷鄰近結(jié)構(gòu)。操作中注意，在C型臂X線機(jī)下確定進(jìn)針點，最好將進(jìn)針點定位于“牛眼”的外上方，進(jìn)針的方向最好根據(jù)術(shù)中透視而定，由內(nèi)上向內(nèi)下沿椎弓根的方向進(jìn)針。通常以椎體在正位透視投影的四邊形的對角線為參照，穿刺針在正位的投影應(yīng)與對角線基本平行，再在側(cè)位透視下調(diào)整，順椎弓根方向進(jìn)入，進(jìn)針過程中，用錘敲擊進(jìn)針，應(yīng)盡量減少晃動，以減少穿刺針與周圍骨質(zhì)的間隙，使穿刺針在椎弓根內(nèi)與骨質(zhì)緊密連接，減少骨水泥沿穿刺針道逆行滲漏的可能性。在敲擊過程中，一旦發(fā)現(xiàn)阻力增加，需警惕穿刺方向發(fā)生改變，有可能針尖抵插在椎弓根壁上，需透視確認(rèn)，并退出至進(jìn)針點下處，重新調(diào)整方向，邊進(jìn)針，邊透視或者從對側(cè)椎弓根處進(jìn)行穿刺。當(dāng)側(cè)位透視見針尖達(dá)椎弓根1/2處時，正位透視針尖應(yīng)達(dá)椎弓根影中線，在側(cè)位透視見導(dǎo)針在椎弓根內(nèi)但到達(dá)椎體后緣時，正位透視應(yīng)見導(dǎo)針的尖端應(yīng)位于“牛眼”的內(nèi)下方處或在椎弓根影內(nèi)緣稍偏外側(cè)處。穿刺針經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體后，針頭應(yīng)留置于椎體的前1/3之內(nèi)。

3.3 單側(cè)或雙側(cè)椎弓根注射的選擇眾多報道認(rèn)為:單、雙側(cè)椎弓根穿刺臨床效果無顯著性差異，因單側(cè)穿刺認(rèn)為能夠降低手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥，目前多主張采用單側(cè)穿刺操作。Tohmeh等［4］在10例新鮮尸體的骨質(zhì)疏松腰椎椎體中部造成壓縮性骨折的模型，然后測試注入骨水泥(單側(cè)椎弓根和雙側(cè)椎弓根注入)前后的生物力學(xué)強(qiáng)度，結(jié)果顯示單側(cè)和雙側(cè)注入均恢復(fù)了椎體的強(qiáng)度。Dean等［5］進(jìn)行生物力學(xué)試驗，認(rèn)為單側(cè)注入丙烯酸骨水泥增強(qiáng)了椎體的強(qiáng)度，可以恢復(fù)有效的抗壓力，注射劑量和椎體強(qiáng)度無明顯相關(guān)性。而且，單側(cè)注射減少了一次操作，患者痛苦小，手術(shù)時間縮短，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，提供與雙側(cè)穿刺相同的止痛效果，減少潛在的手術(shù)并發(fā)癥。骨水泥的注射量與療效不成正比，。而與并發(fā)癥的發(fā)生卻關(guān)系密切［6］。骨水泥對疼痛的緩解機(jī)制可能是通過骨水泥對椎體骨折、微骨折進(jìn)行直接固定，或通過骨水泥中聚甲基丙烯酸甲酯單體的細(xì)胞毒作用破壞敏感神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)而起到鎮(zhèn)痛作用，骨水泥在聚合過程中所釋放的熱能導(dǎo)致疼痛神經(jīng)破壞也可能是止痛原因之一。因此，提倡使用小劑量充填治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。從我們用PVP治療椎體壓縮性骨折的經(jīng)驗來看，注入骨水泥3.0～4.5 mL已經(jīng)足以達(dá)到緩解疼痛的臨床癥狀、固化病椎的目的，單側(cè)注射骨水泥的患者在隨訪過程中疼痛緩解及活動能力均獲得滿意療效。通過對本組患者術(shù)前、術(shù)后X線片椎體前緣高度、Cobb角等比較并無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，單純行PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并不能有效恢復(fù)椎體高度和減輕后凸畸形。

3.4 預(yù)防骨水泥滲漏骨水泥滲漏是PVP最常見的并發(fā)癥。根據(jù)文獻(xiàn)報道及筆者經(jīng)驗，建議注意以下幾點:(1)CT和MRI檢查可確定骨折椎體后緣是否完整，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。(2)嚴(yán)格掌握骨水泥注射時機(jī)，若太早(如稀薄期)注射骨水泥流動性較大，容易向周圍擴(kuò)散滲漏，若太遲(面團(tuán)期后)注射骨水泥臼變得非常困難，容易造成導(dǎo)管堵塞，出現(xiàn)骨水泥沿針道滲漏。對于后壁有破壞的椎體，尤其要掌握好骨水泥的調(diào)配時機(jī)，否則極有可能滲漏至椎管內(nèi)。骨水泥注入時機(jī)應(yīng)選擇在骨水泥拉絲晚期和團(tuán)塊初期且低壓注入椎體，注入的水能量不宜太多，防止骨水泥滲漏。(3)注入骨水泥后需待骨水泥凝固后拔出注入器，防止針道滲漏。(4)手術(shù)全過程在C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測下進(jìn)行，如出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象或彌散過快范圍過大應(yīng)立即停止，并觀察下肢運(yùn)動、感覺及全身情況。

PVP屬于微創(chuàng)手術(shù)，大多數(shù)病例近期療效顯著，但仍有許多不足之處，常見并發(fā)癥為術(shù)后嘔吐、一過性疼痛及發(fā)熱、骨水泥椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈漏、間盤漏、繼發(fā)鄰近椎體骨折、肋骨骨折等。嚴(yán)重少見并發(fā)癥為骨水泥椎管內(nèi)漏、肺栓塞、腦栓塞以及脊柱脊髓感染，還可引起低血壓休克、脂肪栓塞等并發(fā)癥［7］，需要各級醫(yī)師臨床高度重視。

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(收稿 2012－03－10)