64排螺旋CT在肺栓塞診斷中的應(yīng)用

王學(xué)明 田軍平

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院影像科，①呼吸科 內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000)

肺栓塞(PE)是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命安全的疾病，其中主要是肺血栓栓塞癥(PTE)。隨著臨床工作中對(duì)它的逐步認(rèn)識(shí)及影像檢查設(shè)備的普及、檢查技術(shù)水平的提高，肺栓塞的診斷和治療也取得了明顯的進(jìn)步。64排螺旋CT以其高的速度、分辨率及大的覆蓋范圍對(duì)肺動(dòng)脈栓塞有特征性的診斷，成為檢查該病的首選檢查。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2009年以來(lái)臨床擬診并經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影證實(shí)的28例肺血栓栓塞患者的胸部CT表現(xiàn)。其中男21例，女7例，年齡31～74歲，平均54歲。突發(fā)性呼吸困難或慢性呼吸困難突發(fā)加重15例，突發(fā)性胸痛癥狀為主9例，氣短、咳嗽為主3例，出現(xiàn)咳血1例。出現(xiàn)上述癥狀1～14天后就診。

1.2 方法 使用GELightSpeedVCT，掃描前對(duì)患者進(jìn)行屏氣呼吸訓(xùn)練，對(duì)不能屏氣患者指導(dǎo)其盡量平靜呼吸?；颊哐雠P位，掃描范圍覆蓋肺尖至膈肌水平，1次屏氣掃描完成。掃描層厚5mm，床進(jìn)，5mm，重建 0.625～1.25mm，標(biāo)準(zhǔn)算法 512×512矩陣。本組病例均做增強(qiáng)掃描后確診，其中5例先做CT平掃，后做增強(qiáng)掃描，其余直接增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑使用碘海醇100mL(300mgI/mL)，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，注射速率3.0～3.5mL/s，延遲時(shí)間行肺動(dòng)脈顯影峰值檢測(cè)或延遲12～15s。

2 結(jié)果

本組病例中，有慢性心腦血管疾病病史17例，下肢深靜脈血栓8例，手術(shù)、外傷長(zhǎng)期臥床各1例。4例心電圖SⅠQⅢTⅢ改變，17例患者血?dú)夥治鲇醒醴謮簻p低，28例全部D－二聚體陽(yáng)性。5例平掃患者中1例在主肺動(dòng)脈中見(jiàn)斑點(diǎn)狀高密度影，CT值64HU，增強(qiáng)掃描證實(shí)為主肺動(dòng)脈血栓栓塞。栓塞發(fā)生在肺動(dòng)脈主干3例、主肺動(dòng)脈7例、葉段肺動(dòng)脈13例、段以下5例。完全充盈缺損5例，中心型充盈缺損9例，偏心性充盈缺損14例。本組病例顯示支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張5例，合并肺梗死4例。

依設(shè)備的高分辨率及容積重建，對(duì)偏心性缺損段以下的肺動(dòng)脈缺損、支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張做了重點(diǎn)分析和檢出。偏心性缺損依形態(tài)分為鈍角偏心型9例、銳角偏心性型4例、凹陷性偏心型1例。段以下的充盈缺損均為完全性、中心型。支氣管動(dòng)脈管徑1.6～2mm。有9例患者進(jìn)行了復(fù)查，2例血栓變化不明顯，7例有栓子的明顯縮小及消失。

3 討論

3.1 螺旋CT在肺栓塞診斷中的優(yōu)勢(shì) 文獻(xiàn)報(bào)道，未經(jīng)治療的PTE患者病死率為25%～30%，而及時(shí)的診斷和治療使患者的存活率達(dá)到92%[1]。螺旋CT特別是多層螺旋CT的使用已經(jīng)成為診斷PTE的常規(guī)手段，其優(yōu)點(diǎn)為敏感性高、特異性強(qiáng)，可觀察病變的范圍和程度，且檢查及時(shí)方便，無(wú)創(chuàng)，便于復(fù)查對(duì)比。為了減少不必要的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)及患者不必要的X線輻射，我們主張直接進(jìn)行增強(qiáng)掃描。但對(duì)于碘過(guò)敏、腎功能不全、嚴(yán)重心肺功能不全等患者僅進(jìn)行CT平掃。

3.2 肺栓塞的螺旋CT表現(xiàn) 平掃表現(xiàn):①局限性密度增高:可見(jiàn)于主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈，肺動(dòng)脈栓子數(shù)天至數(shù)周內(nèi)可發(fā)生機(jī)化，使血栓成為較高密度影。密度越高，血栓的機(jī)會(huì)程度越高，臨床治療效果往往較差。②局限性低密度:此征象較高密度影少見(jiàn)，主要見(jiàn)于主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈內(nèi)，表現(xiàn)為血栓的密度較周?chē)蝿?dòng)脈內(nèi)血液密度低，提示血栓形成時(shí)間短，含水分較多，為新鮮血栓。臨床治療效果較好。③肺動(dòng)脈高壓:表現(xiàn)為肺動(dòng)脈的擴(kuò)張?jiān)龃旨靶螒B(tài)異常改變。如果急性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生在左右肺動(dòng)脈或葉段肺動(dòng)脈，在肺窗還可觀察到肺內(nèi)動(dòng)脈分支的變細(xì)或缺失，形成所謂的“殘根征”，有時(shí)擴(kuò)張的肺動(dòng)脈可呈動(dòng)脈“瘤球樣”改變。

增強(qiáng)CT表現(xiàn):①在動(dòng)脈腔內(nèi)呈中心性充盈缺損。②偏心性充盈缺損。③完全阻塞時(shí)呈不充盈的結(jié)節(jié)影。④栓塞血管供應(yīng)區(qū)的血管數(shù)目和直徑減少，肺衰減降低。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，從肺動(dòng)脈栓塞的影像表現(xiàn)可推測(cè)血栓的形成時(shí)間，中心充盈缺損及突向腔內(nèi)的附壁偏心性缺損是急性肺栓塞的典型表現(xiàn)。存在的時(shí)間越長(zhǎng)，越多表現(xiàn)為凹向腔內(nèi)的附壁性充盈缺損，其往往代表亞急性肺栓塞甚至向慢性轉(zhuǎn)化的過(guò)程[2]。本組偏心性充盈缺損又細(xì)分為:鈍角型、銳角型、凹陷型。肺動(dòng)脈分支不強(qiáng)化是肺動(dòng)脈完全阻塞的診斷依據(jù)，但不能說(shuō)明血栓存在的時(shí)間。正常支氣管動(dòng)脈極少顯示，直接超過(guò)1.5mm，即認(rèn)為擴(kuò)張，文獻(xiàn)大多認(rèn)為支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張有助于慢性肺動(dòng)脈栓塞的診斷。

3.3 螺旋CT對(duì)肺栓塞溶栓治療的特異性診斷價(jià)值 清晰顯示栓子的影像細(xì)節(jié)是決定溶栓治療關(guān)鍵因素。64排螺旋CT是影像技術(shù)的一次革命性成就，由于具有極高的時(shí)間和空間分辨率，可以進(jìn)行各向同性的大覆蓋容積掃描和任意平面的的重建觀察，可以多角度旋轉(zhuǎn)觀察病變與肺動(dòng)脈的解剖關(guān)系，明確栓子的形態(tài)、大小、位置及與淋巴結(jié)的鑒別。能很好地觀察肺動(dòng)脈的走行、大小、及管腔內(nèi)外情況。

既往主張溶栓治療在肺栓塞發(fā)生后5天之內(nèi)進(jìn)行，但現(xiàn)在資料研究認(rèn)為，溶栓時(shí)間可以延長(zhǎng)到肺栓塞癥狀發(fā)生后14天之內(nèi)進(jìn)行[3]。本組病例有7例中心性充盈缺損、軌道樣缺損、突向腔內(nèi)的附壁充盈缺損經(jīng)溶栓治療后復(fù)查，4例栓塞明顯緩解，3例栓子消失。1例主肺動(dòng)脈充盈缺損，1例銳角型附壁充盈缺損效果不明顯。多層螺旋CT的肺動(dòng)脈造影對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的確診據(jù)有很大的特異性。64排容積CT可以更精細(xì)的顯示栓子的直接征象進(jìn)行分型，檢出更多的細(xì)小栓子，指導(dǎo)臨床的治療。

[1]王 辰.肺栓塞[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.66

[2]汪 陽(yáng)，胡國(guó)棟.螺旋CT對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值(綜述)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).臨床放射學(xué)分冊(cè)，1998，21:96

[3]蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.1358