額顳大骨瓣開(kāi)顱治療重型顱腦損傷48例分析

張金承，劉銀花，慈 新

（1.涿州市醫(yī)院 神經(jīng)外科，河北 涿州 072750；2.涿州市醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科）

嚴(yán)重顱腦外傷具有病情兇險(xiǎn)、治療效果差、死亡率及致殘率高的特點(diǎn)，出現(xiàn)惡性顱內(nèi)壓增高時(shí)保守治療效果差，開(kāi)顱減壓是其主要治療措施[1].常規(guī)的手術(shù)入路和骨瓣難以滿足充分減壓的要求，效果不佳.我科2005年8月～2011年12月期間，采用額顳大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療48例重型顱腦損傷患者，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男31例，女17例，年齡17～73歲，平均35.4歲.車禍傷36例，墜落傷和跌傷5例，打擊傷5例，其他傷2例.受傷至入院時(shí)間0.5至3小時(shí)，均于入院后1.5小時(shí)內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療.

1.2 入院情況

頭顱C T檢查：一側(cè)額顳葉廣泛腦挫裂傷、硬膜下血腫28例；腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫10例；硬膜下血腫并硬膜外血腫10例.其中16例為開(kāi)放性顱腦損傷.伴有四肢骨折12例、肋骨骨折和血?dú)庑?例、腎挫傷5例、脾破裂1例.G C S評(píng)分3～5分11例，6～8分37例.單側(cè)瞳孔散大9例，雙側(cè)瞳孔散大3例.伴有呼吸異?；虿灰?guī)則5例.

1.3 手術(shù)指征

①意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)一側(cè)定位體征，對(duì)脫水降顱壓無(wú)效或進(jìn)行性病情惡化；②C T示腦挫裂傷、腦水腫嚴(yán)重，腦中線向?qū)?cè)移位＞5 m m，以及側(cè)裂池、腦基底池壓窄者，或同側(cè)腦室受壓或閉塞者.

1.4 手術(shù)方法

①手術(shù)切口：額顳頂大弧形切口，始于發(fā)跡內(nèi)中線旁2～3 c m處，與上矢狀竇平行達(dá)頂結(jié)節(jié)，再弧形向下轉(zhuǎn)向前至顳部，在耳前垂直向下，在耳屏前1 c m直達(dá)顴弓.②骨瓣：顱骨鉆五孔，銑刀開(kāi)顱，作游離骨瓣，骨窗前界至額極，下界平顴弓，后達(dá)乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩.③清除硬膜外血腫.④放射狀剪開(kāi)硬膜，清除硬膜下血腫、挫傷灶、腦內(nèi)血腫，徹底止血.血腫清除后若挫傷嚴(yán)重、腦膨出加劇，除了要注意對(duì)側(cè)的血腫外，必要時(shí)可以切除額極、顳極行內(nèi)減壓.⑤用淺筋膜或人工硬腦膜擴(kuò)大減張縫合.硬膜外放置引流管[2-3].

1.5 術(shù)后治療

術(shù)后均轉(zhuǎn)入I C U監(jiān)測(cè)生命體征，給予輸液預(yù)防感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等治療，預(yù)防癲癇發(fā)作、應(yīng)激性潰瘍及下肢深靜脈血栓等，盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).正確掌握氣管切開(kāi)適應(yīng)癥，對(duì)重度肺內(nèi)感染患者采取支氣管鏡吸痰和肺泡灌洗術(shù).后期結(jié)合針灸及高壓氧艙等康復(fù)治療.

2 結(jié)果

傷后6個(gè)月進(jìn)行預(yù)后評(píng)分（GOS）GOS.①恢復(fù)良好：患者可以恢復(fù)原有的社會(huì)活動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)，盡管可能還遺留有輕微的異常神經(jīng)癥狀或體征；②中度殘疾：患者可獨(dú)立生活及自理，但仍有欠缺，過(guò)去的某些活動(dòng)（工作上的或社會(huì)生活上的）已不再可能參加；③重度殘疾：患者清醒，但每天日常生活中某些活動(dòng)需他人幫助，不能獨(dú)立生活；④植物生存：患者不能作出有意義的反應(yīng)，但有自主呼吸，有時(shí)可自動(dòng)睜眼，并能隨物轉(zhuǎn)動(dòng)眼睛，肢體有反射性反應(yīng)，可吞咽口中食物；⑤死亡.本組存活38例（79.2%），其中恢復(fù)良好22例（45.8%），中度殘疾9例（18.8），重度殘疾 5例（10.4%），植物生存 2例（4.2%），死亡10例（20.8%）（其中3～5分11例中死亡6例，6～8分37例中死亡4例），死亡原因：腦干損傷或廣泛腦挫裂傷7例，肺部感染致呼吸功能衰竭1例，全身器官功能衰竭2例.

3 討論

重型顱腦損傷合并腦疝形成死亡率很高，而傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱由于不能充分減壓造成外側(cè)裂靜脈回流障礙，導(dǎo)致惡性腦水腫、腦膨出、腦組織嵌頓，加重腦損害而死亡.與常規(guī)術(shù)式相比，該術(shù)式具有如下優(yōu)點(diǎn)：①能獲得較大的骨窗，可以顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，能清除額顳部血腫、壞死失活的腦組織，和徹底止血；②骨窗范圍大、位置低，易使顳葉鉤回疝自行回復(fù)，或用腦壓板抬起顳葉，復(fù)位疝出的腦組織；③充分咬除蝶骨嵴，從顳葉底面減壓，使外側(cè)裂靜脈減壓更充分，促進(jìn)血液回流，使腦脊液引流通暢，減輕腦膨出；④大骨窗可防止腦組織由減壓窗呈蕈樣膨出，發(fā)生嵌頓，導(dǎo)致腦組織壞死.但額顳大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血多，故對(duì)具有嚴(yán)重并發(fā)癥、生命體征不平穩(wěn)、或高齡患者應(yīng)慎用；其次，術(shù)后遺留的骨窗缺損大，修補(bǔ)困難，故術(shù)中去除骨瓣時(shí)應(yīng)慎重[4].分析本組病例資料結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，筆者體會(huì)，在以下情況可考慮行大骨瓣減壓：①術(shù)前CT顯示：嚴(yán)重的廣泛腦挫裂傷，中線移位明顯，以及側(cè)裂池、腦基底池壓窄，側(cè)腦室、第三腦室壓窄消失者；②急性硬膜下血腫并腦挫裂傷，已腦疝形成者；③彌漫性腦腫脹者.總之，對(duì)于急性重型顱腦損傷患者實(shí)施及時(shí)正確的手術(shù)治療，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的正確處理，才能減少死亡率和致殘率，提高救治成功率和患者的生存質(zhì)量.

〔1〕段國(guó)升,朱誠(chéng).手術(shù)學(xué)全集[M].神經(jīng)外科卷.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995.318.

〔2〕江基堯.介紹一種美國(guó)臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)路術(shù).中華神經(jīng)外科雜志，1998（14）：381.

〔3〕江基堯,董吉榮，朱誠(chéng)，等.21例 GCS3分特重型顱腦傷病人救治經(jīng)驗(yàn) [J].中華神經(jīng)外科雜志，1999（15）:7.

〔4〕李云輝，林中平，黃建龍，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷.中華神經(jīng)外科雜志，2006，11（2）.