33例單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形伴鼻中隔偏曲同期矯正的療效觀察＊

呂道志，陳 安，余夏妍，覃 毅，玉麗建

（中國(guó)人民解放軍第三〇三醫(yī)院口腔科，南寧 530021）

先天性單側(cè)唇裂在嬰幼兒時(shí)期行唇裂修補(bǔ)術(shù)后絕大多數(shù)患兒到青少年時(shí)期遺留鼻畸形，而鼻畸形可以引起鼻中隔偏曲，均需要Ⅱ期矯正術(shù)。本科對(duì)33例單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形伴鼻中隔偏曲患者行同期矯正術(shù)，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形伴鼻中隔偏曲33例，年齡8～38歲，平均16歲；男22例，女11例；唇裂伴腭裂23例。鼻畸形情況:患側(cè)鼻尖低平偏，鼻翼塌陷失去正常的拱形，患側(cè)鼻翼基底下移外展，鼻孔偏寬，橫置；鼻小柱短，向健側(cè)偏斜，鼻中隔偏斜畸形［1］。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 本組采用靜吸復(fù)合全身麻醉28例，眍下神經(jīng)阻滯加局部浸潤(rùn)麻醉5例。

1.2.2 整復(fù)方法

1.2.2.1 切口 采用鼻翼緣及鼻小柱飛鳥形開放性鼻整復(fù)切口，鼻小柱下端呈“V”形帶適當(dāng)長(zhǎng)度的人中皮膚，“Y”形縫合延長(zhǎng)鼻小柱，增加鼻尖高度。

1.2.2.2 鼻翼及基底塌陷的整復(fù) 掀起鼻小柱皮瓣，充分游離鼻翼軟骨、鼻側(cè)軟骨及鼻中隔軟骨。于鼻背皮下鼻翼軟骨間廣泛分離松解，并徹底松解剪斷患側(cè)鼻翼基底與上頜骨、唇部、鼻小柱粘連的異常軟組織?；颊弑且碥浌乔袛嗌咸嶂梁线m高度后與健側(cè)鼻翼軟骨縫合固定，恢復(fù)鼻翼、鼻尖形態(tài)，鼻翼基底松解后將外側(cè)腳向內(nèi)旋轉(zhuǎn)復(fù)位，拉攏縫合，矯正塌陷的基底并縮小鼻孔。

1.2.2.3 鼻尖弓背形態(tài) 在分離后的兩側(cè)背部皮膚內(nèi)側(cè)褥式縫合2針使鼻尖隆起，且兩側(cè)皮膚稍凹塌自然形成鼻尖弓背形態(tài)。

1.2.2.4 塑造鼻面溝、鼻翼溝的形態(tài) 采用貫穿同針孔折返褥式縫合法，用注射針頭在健側(cè)鼻背軟骨進(jìn)針患側(cè)鼻前庭皺褶出針，導(dǎo)入可吸收縫線，退針至皮下后再進(jìn)針、出針，再出針點(diǎn)橫跨鼻前庭皺褶后打結(jié)，消除前庭皺褶的同時(shí)上提鼻翼軟骨；同樣原理在鼻翼溝處、鼻翼外側(cè)角皮膚進(jìn)針鼻腔內(nèi)打結(jié)塑造鼻翼溝的自然形態(tài)，恢復(fù)正常的鼻翼外側(cè)角。在塑造鼻翼形態(tài)的同時(shí)上抬鼻翼皺褶，擴(kuò)大鼻孔，改善通氣功能。

1.2.2.5 鼻中隔偏曲的矯正 銳性分離鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳及膜性鼻中隔后，暴露鼻中隔軟骨前緣及前鼻棘附著處，即見鼻中隔前端錯(cuò)位附著于健側(cè)前鼻棘處，將偏曲鼻中隔前端復(fù)位于中線后，絲線縫合固定于梨狀孔邊緣骨膜；繼分離兩側(cè)鼻中隔黏膜、用中隔剝離器緊貼中隔軟骨及骨面，切斷中隔與上頜骨鼻嵴的連接處，將鼻中隔整體復(fù)位。

2 結(jié) 果

33例隨訪6～20個(gè)月。25例鼻畸形整復(fù)后雖有輕微反復(fù)，但鼻翼形態(tài)好，鼻孔兩側(cè)對(duì)稱，鼻尖居中，鼻小柱高度適當(dāng)居中，偏曲鼻中隔軟骨前端復(fù)位，患者及家屬滿意；8例鼻畸形整復(fù)術(shù)后有輕微反復(fù)，但鼻翼形態(tài)、鼻尖、鼻小柱等整體形態(tài)仍較好，鼻中隔前端軟骨基本復(fù)位，患者和家屬基本滿意。

3 討 論

3.1 唇裂引起鼻畸形原因 其原因較復(fù)雜，主要有以下3個(gè)原因:（1）鼻翼軟骨發(fā)育不良及解剖位置異常；患側(cè)上頜骨發(fā)育不足，主要是犁狀孔緣骨量不足；（2）肌動(dòng)力平衡失調(diào)。所以除解剖復(fù)位鼻翼軟骨、去除異常附麗的軟組織外，還應(yīng)行牙槽嵴裂的植骨或行人工材料等的植入解決患者骨量不足問題，才能獲得理想而長(zhǎng)期穩(wěn)定的形態(tài)。本組患者由于經(jīng)濟(jì)等原因絕大多數(shù)病例未能進(jìn)行，僅7例術(shù)前行植骨術(shù)。鼻畸形術(shù)后反復(fù)可能與牙槽脊裂未植骨等有關(guān)。

3.2 鼻中隔偏曲原因 鼻中隔偏曲與軟硬組織解剖異常有密切關(guān)系，因患側(cè)口軟匝肌不連續(xù)，使口輪匝肌圍繞口周形成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)中斷，而是分別附著于鼻小柱基部和患側(cè)基底部。而肌肉收縮時(shí)，健側(cè)牽拉鼻小柱向健側(cè)偏斜；患側(cè)則牽拉鼻翼基部向下、后、外移位，使鼻中隔軟骨發(fā)生偏曲，患者鼻孔寬大扁平。

3.3 鼻畸形修復(fù)時(shí)間 唇裂鼻畸形整復(fù)時(shí)間分早、中、晚［2］。早期鼻畸形整復(fù)包括:（1）術(shù)前鼻牙槽骨塑性，即在口內(nèi)牙槽矯正器的壓蓋板上用不銹鋼絲彎制后加硅橡膠鼻掌，在縮窄牙槽裂隙同時(shí)對(duì)鼻畸形進(jìn)行塑形，抬高患側(cè)鼻穹窿，矯正鼻小柱偏斜。Barillas等［3］回顧性研究術(shù)前鼻牙槽骨塑形組與單純手術(shù)組對(duì)照顯示:9年后測(cè)量分析4項(xiàng)直線性指標(biāo)和兩項(xiàng)角度指標(biāo)，認(rèn)為術(shù)前鼻牙槽骨塑形組鼻外形更對(duì)稱。（2）同期鼻畸形整復(fù)。目前國(guó)內(nèi)外越來越多的學(xué)者接受唇裂修復(fù)同期鼻畸形矯正的概念，因早期幼兒組織發(fā)育不成熟，鼻畸形初期采用半開放手術(shù)方法，主要分離復(fù)位鼻翼軟骨，重新定位患者鼻翼基底部，重建鼻翼、鼻堤、鼻檻、鼻尖形態(tài)，延長(zhǎng)并矯正鼻小柱等。Brussé和Van der Werff［4］的臨床對(duì)照研究顯示，唇裂同期鼻畸形整復(fù)組9歲時(shí)在鼻形態(tài)角的測(cè)量上與健康兒童組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而同期未行鼻畸形整復(fù)組與健康兒童組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在9歲前40%患兒已行鼻唇Ⅱ期整復(fù)術(shù)，同期鼻整復(fù)組9歲前未做任何整復(fù)術(shù)。中期鼻整形指學(xué)齡前到最終鼻整形之間的鼻整復(fù)術(shù)，此期手術(shù)應(yīng)避免大范圍廣泛的分離，主要目的是促進(jìn)鼻發(fā)育的對(duì)稱性，為最終整復(fù)創(chuàng)造條件，此期手術(shù)可減輕患兒及家屬的心理壓力。最終的鼻整形應(yīng)男16歲、女14歲鼻發(fā)育完成之后再行手術(shù)。由于醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)條件、地區(qū)差異等影響，我國(guó)多數(shù)患者為成年后再接受鼻畸形的整復(fù)，廣西為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，本組病例多為成年人，平均年齡16歲。

3.4 單側(cè)唇裂鼻畸形整復(fù)方法 目前無統(tǒng)一鼻畸形整復(fù)方法，原因是每個(gè)患者的原發(fā)唇腭裂輕重不一，鼻畸形各不相同，存在形態(tài)差異，所以整復(fù)手術(shù)多種多樣，各有優(yōu)點(diǎn)。熊斌和黃金井［5］提出鼻畸形整復(fù)設(shè)計(jì)應(yīng)“全面化”及手術(shù)“個(gè)性化”的治療理論，經(jīng)手術(shù)整形357例，明顯改善295例，隨訪80%效果穩(wěn)定。吳憶來等［6］采用鼻翼軟骨解剖復(fù)位后“三針懸吊法”，鼻中隔軟骨偏斜矯正，高密度聚乙烯等人工材料充填鼻翼基底部，使兩側(cè)高度相等；鼻唇肌解剖復(fù)位，使兩側(cè)肌力恢復(fù)平衡等多方面矯治38例，術(shù)后所有病例均有不同程度的改善。陳仁吉等［7］應(yīng)用鼻翼軟骨的解剖復(fù)位，健患側(cè)對(duì)位縫合后患側(cè)鼻翼軟骨懸吊固定于健側(cè)鼻軟骨，聯(lián)合鼻前應(yīng)黏膜皺褶“Z”交叉成形術(shù)方法治療56例，鼻翼塌陷矯正滿意率80%，基本滿意率18%；鼻尖高度改善滿意率78%，基本滿意18%。作者的矯治方法是解剖松解異常粘連的軟組織、分離復(fù)位患側(cè)鼻翼軟骨后與健側(cè)鼻翼軟骨縫合固定，并在患側(cè)鼻前庭黏膜皺褶用懸吊法與健側(cè)鼻背軟骨固定；同理用懸吊法恢復(fù)鼻面溝、鼻翼溝，鼻背內(nèi)側(cè)皮膚褥式縫合的鼻尖形態(tài)塑造，同期行鼻中隔矯正，術(shù)后效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.5 鼻中隔偏曲矯正的重要性 在唇裂鼻畸形整復(fù)時(shí)，如只通過軟組織解剖復(fù)位鼻使小柱居中，而鼻中隔軟骨的異常附麗沒有斷離復(fù)位固定，隨著骨性支架的剛性作用強(qiáng)度超過軟組織的固定力量，即出現(xiàn)復(fù)發(fā)、降低遠(yuǎn)期效果［8］。王志學(xué)等［9］認(rèn)為歪鼻畸形矯正后療效欠佳的部分原因是沒有將偏曲鼻中隔前部矯正，或是術(shù)后無法保持矯正的位置，所以同期行鼻中隔矯正，對(duì)維持術(shù)后鼻部形態(tài)具有重要意義。本組術(shù)后均有鼻畸形的輕微、輕度反復(fù)，可能與術(shù)后未使用鼻模保持鼻外形一定時(shí)間有關(guān)。

［1］侯典舉，王黔，欒杰，等.單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的修復(fù)［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2004，10（6）:359－360.

［2］Papel ID.面部整形與重建外科［M］.曹誼林譯.2版.濟(jì)南.山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004，774－778.

［3］Barillas I，Dec W，Warren SM，et al.Nasoalveolar molding improves longterm nasal symmetry in complete unilateral cleft lipcleft palate patients［J］.Plast Reconstr Surg，2009，123（3）:1002－1006.

［4］BrusséCA，Van der Werff JF.Symmetry and morbidity assessment of unilateral complete cleft lip nose correcled with or without prinary nasal correction［J］.Cleft Palate Craniofac J，1999，36（4）:361－366.

［5］熊斌，黃金井.單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的治療［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，4（17）:513－516.

［6］吳憶來，楊育生，張勇，等.單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形整形方法的探討［J］.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2006，4（4）:251－254.

［7］陳仁吉、楊增杰、孫勇剛.單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的手術(shù)矯正［J］.北京口腔醫(yī)學(xué)，2007，15（3），155－157.

［8］張勇，楊育生，吳憶來，等.鼻唇畸形修復(fù)同期行鼻中隔矯正術(shù)的療效評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2008，6（5）:379－382.

［9］王志學(xué)，陳忠勇，沈運(yùn)彪，等.同期鼻中隔和鼻整形術(shù)［J］.中華醫(yī)學(xué)美美容雜志，2004，10（4）:217－219.