中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中臨床思維的培養(yǎng)探索

楊定芳 王蔚然 李麗玲 耿 櫻

(保山中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，云南 保山 678000)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)藥院校課程中的主干課，是中醫(yī)基礎(chǔ)課程與臨床學(xué)科緊密結(jié)合的橋梁。其中教會(huì)學(xué)生學(xué)會(huì)中醫(yī)診治疾病的方法即辯證論治的臨床思維，培養(yǎng)臨床思維是貫穿中醫(yī)內(nèi)科的核心問題。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的最終目的是培養(yǎng)合格的中醫(yī)醫(yī)師，故在教學(xué)中臨床思維的培養(yǎng)是教師不可回避的問題，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)是學(xué)生在校期間必須開展的臨床思維培養(yǎng)階段。怎樣才能完成臨床思維的養(yǎng)成，筆者在教學(xué)實(shí)踐中對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力作了一些探索，取得了一定成效。

一、臨床思維的含義

臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行了綜合分析、邏輯推理、從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程?？茖W(xué)的臨床思維可以使疾病獲得及時(shí)的正確診斷，錯(cuò)誤不恰當(dāng)?shù)呐R床思維會(huì)導(dǎo)致疾病的貽誤或錯(cuò)誤的治療。無論中醫(yī)還是西醫(yī)都重視臨床思維的培養(yǎng)，臨床思維的基本條件是扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和豐富的臨床實(shí)踐。兩者缺一不可。所謂醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，這可以在課堂教學(xué)中獲取。而臨床實(shí)踐，則包括直接的或間接的實(shí)踐，直接實(shí)踐是親身接觸病人，觀察病情，掌握第一手臨床資料，在校的醫(yī)學(xué)生只能是通過見習(xí)實(shí)習(xí)來實(shí)現(xiàn)。間接實(shí)踐是通過閱讀文獻(xiàn)及參加臨床病例討論會(huì)等，從別人的實(shí)踐中，間接獲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。沒有這些條件是無法進(jìn)行臨床思維的培養(yǎng)的。筆者在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中合理安排學(xué)生理論與實(shí)踐的比例，按4:1的比例進(jìn)行教學(xué)，對(duì)臨床思維的培養(yǎng)尤為重要。

二、臨床思維培養(yǎng)的教學(xué)方法

長(zhǎng)期以來，大多數(shù)學(xué)校在中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)中，以教材為核心，圍繞教材按傳統(tǒng)的“填鴨式”的教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，這很難讓學(xué)生學(xué)習(xí)到臨床思維的方法。在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，以臨床問題為討論核心，運(yùn)用提問式、啟發(fā)式、討論式等多種教學(xué)方法，啟發(fā)學(xué)生將理論知識(shí)聯(lián)系臨床實(shí)踐，具體做法如下。

首先，結(jié)合教材從臨床中獲取典型病例。強(qiáng)調(diào)是如何通過“四診”在醫(yī)院中收集病例的資料，再從患者的臨床癥狀中引發(fā)多個(gè)問題，并以這些問題為核心，將其深入到中醫(yī)理論知識(shí)如中醫(yī)基礎(chǔ)、中藥、方劑和中醫(yī)內(nèi)科理論中，在學(xué)生掌握了中醫(yī)理論知識(shí)后，教師進(jìn)一步幫助學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)推斷臨床表現(xiàn)并指導(dǎo)臨床治療。例如在肺病癥一章中“感冒”的學(xué)習(xí)中，首先進(jìn)行病倒討論，使學(xué)生了解到如何通過望、聞、問、切診來，收集患者的癥狀和體征，這也是在醫(yī)院中一個(gè)中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師面對(duì)患者首先所做的工作，是臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的根據(jù)。病人到醫(yī)院是尋求治療的，但僅憑這些資料是無法對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的治療，此時(shí)就需要進(jìn)行臨床思維活動(dòng)。首先按照內(nèi)科特點(diǎn)選擇中醫(yī)辯證體系，對(duì)其辯證，然后根據(jù)辯證的結(jié)果選擇相應(yīng)的治療方法，根據(jù)治法選擇相應(yīng)的處方來進(jìn)行治療。具體說先根據(jù)患者自身不適的主觀和客觀癥狀及體征判斷是“感冒”，然后判斷該病是實(shí)證還是虛證，需結(jié)合病因、病程來作出正確辯證，再進(jìn)一步結(jié)合癥狀和體征辨實(shí)證或虛證的哪一型，由此結(jié)果得出正確的治療方法，最后選擇具體的方劑來治療。整個(gè)過程既包含了中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，又含有臨床知識(shí)，學(xué)生在思索這些問題時(shí)，還學(xué)會(huì)了如何將基礎(chǔ)理論應(yīng)用于臨床，從而培養(yǎng)了學(xué)生一定的臨床思維能力。

三、利用新的教學(xué)手段進(jìn)行教學(xué)

中醫(yī)內(nèi)科是一門臨床學(xué)科，枯燥的課堂講授、課本文字的詳細(xì)描述是很難將臨床豐富多彩的表面映如學(xué)生的腦海。運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，制作中醫(yī)內(nèi)科多媒體課件，集音頻、視頻照像等多種技術(shù)于一體，刺激學(xué)生的視覺、聽覺。制作的課件的順序按照臨床醫(yī)師診治疾病的順序和思考的方式而制作，讓學(xué)生在有限的時(shí)間里隨著課件一步一步的播放理解和掌握基本的臨床思維方法。同時(shí)還開展模擬診斷治療課，這些課堂教學(xué)方法的更新不僅提高了學(xué)生的興趣，而且將課本知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來，使學(xué)生同時(shí)獲得感性和理性認(rèn)識(shí)，有助于其牢固掌握，使得學(xué)剛接觸到理論知識(shí)就了解到相關(guān)的臨床病倒，理性認(rèn)識(shí)和感性認(rèn)識(shí)能迅速結(jié)合，極大地提高了課堂教學(xué)效果，也受到學(xué)生的歡迎。

四、考試的方法和內(nèi)容的更新

在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的考試命題中適當(dāng)?shù)脑黾泳C合分析病案的題量，題目的形式仿照全國(guó)職業(yè)醫(yī)師考試中試題題型出題，即，每一試題設(shè)4個(gè)或4個(gè)以上與病案有關(guān)的問題，每個(gè)問題都有A、B、C、D、E、五個(gè)備選答案，要回答問題必須按照一定的思維順序來回答。這樣學(xué)生的臨床思維能力也得到了加強(qiáng)和考驗(yàn)。

如:患者男性、18歲，兩天前因天氣突變不慎淋雨后感冒、頭痛、咽喉疼痛、鼻塞流黃鼻涕、偶有咳嗽、痰少色黃稠、口渴喜冷飲、小便少色黃、查:體溫38.2℃，脈搏:90次/分、咽喉紅腫扁桃體 (一)血常規(guī)示:白細(xì)胞1.1×109/ mol，中性分時(shí)核粒細(xì)胞:84%舌質(zhì)紅苔薄黃、脈浮數(shù)。

(1)以下哪項(xiàng)診斷是正確的

A、感冒實(shí)證之風(fēng)寒證 B、感冒實(shí)證之風(fēng)熱證 C、感冒虛證之陰虛證 D、感冒實(shí)證之陽虛證 E、以上都不是

(2)治療法則應(yīng)該是

A、溫陽解表 B、滋陰解表 C、辛溫解表、宣肺散寒 D辛涼解表、宣肺清熱 E潤(rùn)燥疏表、宣肺止咳

(3)應(yīng)選何方治療該病

A、附子細(xì)辛湯加減 B、荊防敗毒散加減C、桑杏湯加減D、銀翹散加減 E、加減葳 湯加減

(4)本病調(diào)護(hù)哪一項(xiàng)不適宜

A、平時(shí)注意加強(qiáng)體育鍛煉 、增強(qiáng)體質(zhì) B、注意天氣變化、防寒保暖 C、避免淋雨、淋雨后及時(shí)更換衣服 D、感冒后多吃辛辣之品以達(dá)發(fā)汗來減輕疾病痛苦。 E、感冒期間避免過度疲勞、注意休息、按時(shí)服藥。

五、拓寬學(xué)生的知識(shí)面、重視學(xué)生思維素質(zhì)的培養(yǎng)。

作為臨床醫(yī)學(xué)生，除醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)外，還應(yīng)更主動(dòng)了解更多知識(shí)，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)知識(shí)，生活知識(shí)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)等。這些知識(shí)初看上去似乎與診斷疾病并沒有直接關(guān)系，但它可能有助于醫(yī)學(xué)辯證診斷過程中拓寬思路。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中向?qū)W生介紹一些中醫(yī)領(lǐng)域中的辯證問題，運(yùn)用辯證唯物主義觀點(diǎn)加以闡述，以培養(yǎng)學(xué)生的辯證思維素質(zhì)，提高學(xué)生分析問題，解決問題的能力，使學(xué)生掌握科學(xué)的臨床思維方法。指導(dǎo)學(xué)生閱讀醫(yī)學(xué)刊物和瀏覽醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，醫(yī)學(xué)刊物是醫(yī)學(xué)科研、臨床經(jīng)驗(yàn)的主要載體，起到醫(yī)學(xué)教科書無法替代的作用;而醫(yī)學(xué)相關(guān)網(wǎng)站則為學(xué)生打開一扇更為豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)大門，不僅可以提高醫(yī)學(xué)生對(duì)中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，還有助于中醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握和運(yùn)用，讓學(xué)生了解更多的臨床知識(shí)，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力是非常有益的。

總之，臨床思維的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)整體教學(xué)的重要組成部分，著重于掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床思維的培養(yǎng)，才能讓學(xué)生朝著成為具有時(shí)代感的中醫(yī)師的方向努力，成為社會(huì)需要的醫(yī)學(xué)人才。

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