標準化患者應用于腫瘤學臨床實習教學中的初步探討

謝啟超，陳正堂

（第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院全軍腫瘤研究所，重慶400037）

標準化患者應用于腫瘤學臨床實習教學中的初步探討

謝啟超，陳正堂△

（第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院全軍腫瘤研究所，重慶400037）

標準化患者（standardized patients，SP）是指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)患者的實際臨床問題的健康人?？梢栽u估醫(yī)生操作技能，能發(fā)揮扮演患者、充當評估者和教學指導者三種功能，是一種新的臨床教學和能力評估方法。有助于提高醫(yī)學生臨床技能操作能力，臨床綜合診斷思維能力，以及職業(yè)道德和行為規(guī)范的養(yǎng)成［1］。腫瘤科患者由于典型病例較少，加之患者隱私等問題，使臨床實習生實踐的機會很少，因此，SP在腫瘤學實習教學中尤為重要。為了探討SP在腫瘤學臨床實習教學中的應用價值，本所率先采用了由住院醫(yī)師扮演SP，應用于臨床實習教學中，并與傳統(tǒng)教學相比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年7月至2010年6月于本所實習的五年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科學員共96名，其中男58名，女38名，年齡22～24歲。隨機分為傳統(tǒng)教學組（T組，n＝48）與SP組（n＝48）。每位實習生的實習期為4周。兩組年齡、性別構成差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 教學方法 由主任擔任教學組長，負責實習學員的分組和考核。帶教老師由本所4名主治醫(yī)師以上職稱人員擔任，均具備5年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗，具備研究生以上學歷。SP由主任指派4名具有1年以上腫瘤科工作經(jīng)驗的住院醫(yī)師扮演。根據(jù)教學大綱要求，扮演腫瘤學不同疾病的臨床表現(xiàn)、體征、發(fā)病場景等。T組學員跟隨帶教老師詢問病史、體格檢查、書寫病程記錄、制定診療計劃以及查房等。SP組在傳統(tǒng)教學基礎上經(jīng)過每周2次的SP訓練，包括問診、查體、擬診討論及治療原則以及醫(yī)患溝通的訓練。

1.3 考核方法 學生入科前進行腫瘤學相關基礎理論考試實習期結束后接受統(tǒng)一的理論考試，以及臨床技能包括問診技巧、查體、擬診討論、診療方案的制定、病歷書寫能力的考核。由主任及專家統(tǒng)一命題，制定評分標準，進行客觀評分。

2 結 果

2.1 理論考試 兩組學員實習前經(jīng)過統(tǒng)一的腫瘤學理論考試，T組平均考試成績?yōu)?6.5±16.4，SP組為75.8±16.8，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.903）。

2.2 實習結束時成績 SP組理論考核成績平均為89.5±10.4，與T組86.5±12.6相比無顯著差異（P＝0.506）；SP組問診成績86.9±11.3、查體考核成績80.4±12.3、擬診討論83.4±14.6、診療方案78.6±9.8、病歷書寫能力92.5±6.4均分別高于T組76.8±13.4、67.9±11.5、74.3±11.9、68.4±10.3、85.7±7.8，P＜0.05。

3 討 論

腫瘤科患者的臨床癥狀缺乏特異性，確診困難，住院周期長，并且往往伴有焦慮、恐懼心理，對患者的病情保密度要求高，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，還有某些患者就診時已經(jīng)確診，僅住院接受治療，這導致不易選擇典型病例，患者對實習醫(yī)生的信任程度低，以至于不配合實習醫(yī)生的問診、查體、診療等臨床技能的培訓，給腫瘤科的實習教學帶來巨大的困難。隨著現(xiàn)代醫(yī)學教學模式的改革和發(fā)展，模擬化教學模式具有再現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風險的突出優(yōu)點，必將在醫(yī)學教學方法上再次掀起一場革命，值得投入和積極探索［2］。SP作為模擬教學的一種方式成為醫(yī)學教育的研究熱點?？梢阅M臨床實踐，給學生以理論和實踐相銜接的機會，培養(yǎng)診治患者的實際操作能力，為學生進入醫(yī)生角色從心態(tài)上奠定堅實的基礎［3］。

為了適應教學改革的需要，更好地完成腫瘤科臨床實習學員的教學任務，本所嘗試采用本科住院醫(yī)師扮演SP，應用于腫瘤科實習的教學中。嚴格意義上的SP是從事非醫(yī)技工作的健康人扮演患者并充當評估者和教師。這是國外醫(yī)學院校十分流行的一種教學方法和考核方法［4］，但在實際工作過程，SP選擇難度非常大，而且費用高，并且他們對這項工作的重要性、嚴肅性很難充分理解，敬業(yè)精神不夠，造成工作中的偏差。因此，在實際工作中，應用醫(yī)學生或低年制的住院醫(yī)生經(jīng)過嚴格培訓后作為SP具有獨特的優(yōu)點［5］。本所住院醫(yī)師掌握了該學科的相關疾病的臨床表現(xiàn)、體征、診療方法，并具有一定的實際工作經(jīng)驗，因此對其培訓較為容易。他們的時間相對寬裕，并且對其本身的業(yè)務水平的提升也有所幫助。多數(shù)住院醫(yī)生都樂于扮演SP，這大大減少了培訓時間、節(jié)約了費用。

本研究顯示SP組問診能力、查體技能、擬診討論水平、診療方案的制定及病歷書寫能力均顯著高于T組，表明由住院醫(yī)師扮演的SP有助于提高臨床實習醫(yī)生的臨床技能。第三軍醫(yī)大學的徐智等［6］用教師扮演SP應用于呼吸內科臨床實習的教學過程，結果發(fā)現(xiàn)SP組的出科問診、查體、診療成績顯著高于T組（P＜0.01）。但兩組出科時理論考試成績無顯著差異（P＞0.05）。表明教師扮演標準化患者進行教學能提高呼吸內科學臨床實習生的問診、查體及診療能力。中南大學湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科采用研究生或一線醫(yī)生扮演SP，應用于實習教學中，結果發(fā)現(xiàn)SP實驗組的病歷書寫、臨床病例綜合考核及理論考試成績均明顯高于對照組［7］。第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院肛腸外科采用實習生扮演SP，具有標準化的特點，確保教學的正常秩序和統(tǒng)一標準；保護了患者的隱私權，避免了可能的醫(yī)療糾紛，鍛煉了學生的醫(yī)患交流能力［8］。然而，SP應用于臨床教學仍存在一定的問題，SP模仿的都是典型病例，而臨床上如此標準化的病例非常罕見，這與臨床實際存在一定的差異，仍不能完全代替臨床實習和實踐。

總之，SP應用于臨床教學有助于提高學生的臨床技能，可作為一種重要的輔助手段，而住院醫(yī)師扮演SP可減少培訓時間及費用。當然，SP仍不能完全代表臨床上真實患者，仍需要不斷研究、改進，在臨床教學中發(fā)揮更大的作用。

［1］ 陳莉，許濤，許曉倩，等.發(fā)展醫(yī)學模擬教學提高臨床實踐能力［J］.中國高等醫(yī)學教育，2008，20（10）：112－113.

［2］ 萬學紅，姚巡，卿平.現(xiàn)代醫(yī)學模擬教學的發(fā)展及其對醫(yī)學教育的影響［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2008，8（6）：413－415.

［3］ 畢國清.培養(yǎng)標準化患者模擬臨床實踐教學的幾點體會［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6（2）：121.

［4］ Aliatair MS，Malcolm RE，Zosia HM，et al.Factor analysis call beauseful standard setting tool in a hish stakes OSCE assessement［J］.Blackwell Publishing Ltd Medical Education，2004，19（38）：825－831.

［5］ 袁克莉，鄒揚.內科標準化患者的選擇及培訓［J］.醫(yī)學教育探索，2009，8（12）：1553－1554.

［6］ 徐智，錢頻，李琦，等.教師扮演標準化患者在呼吸內科臨床教學中的作用研究［J］.西北醫(yī)學教育，2010，18（2）：400－403.

［7］ 潘瓊，薛敏，曾飛，等.標準化患者在婦產(chǎn)科臨床見習教學中的應用初探［J］.臨床醫(yī)學工程，2010，17（1）：133－134.

［8］ 王顥，王志農(nóng)，閏飛虎，等.標準化患者在肛腸外科教學中的應用研究［J］.西北醫(yī)學教育，2009，17（4）：818－820.

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2011－12－18

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