急性胰腺炎的護理干預體會(附38 例報告)

張春玲，周小風，肖祥瓊

(三臺縣人民醫(yī)院肝膽外科，四川 三臺 621100)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病之一，是胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥，起病較急，常見的誘因包括膽道系統(tǒng)疾病、高脂餐飲食、飲酒等，且可以發(fā)展成重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。SAP 并發(fā)癥多，治療棘手，死亡率高［1］，常并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭，是其主要死亡原因。筆者對我院肝膽外科2010 年1 月至2011 年6 月收治的38 例急性胰腺炎患者住院期間予以全面護理干預，現報道如下。

1 一般資料

患者男21 例、女17 例，年齡(28 －72)歲、平均41.5 歲，發(fā)病誘因包括:膽囊結石19 例、高脂飲食13 例、飲酒4 例、無明顯誘因2 例。診斷依據符合2003 年中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組對急性胰腺炎的診斷標準［2］。其中38 例患者均有腹痛，大部分為持續(xù)性鈍痛，上腹劇痛9 例，向腰背部放射。伴腹脹33 例、伴惡心嘔吐31 例、伴發(fā)熱28例。血淀粉酶入院時均較正常值升高三倍以上，范圍在(550 －4500)U/L;所有患者診斷均有腹部B 超或CT 影像學支持。

2 治療方法

床旁監(jiān)護血壓、心率、經皮血氧飽和度，監(jiān)測血糖，嚴格禁食禁飲;安置胃管胃腸減壓，使用生長抑素抑制胰酶分泌，奧美拉唑抑制胃酸分泌;抽取靜脈血標本查血常規(guī)、血清電解質、肝腎功能和淀粉酶，了解機體臟器功能及內環(huán)境平衡狀態(tài);查血型及交叉配血，以備急救使用;建立2 －3 個靜脈通道;預防性運用抗生素，防止腸道細菌移位感染，以對后期感染治療有利;記錄24 小時出入量，根據患者病情計算每日補液量，同時補充維生素，根據患者血脂情況，予以腸外營養(yǎng)能量支持。

3 護理措施

3.1 病情監(jiān)測

嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、經皮血氧飽和度，若患者出現呼吸頻率增快，心率增快，血氧飽和度下降，應警惕急性肺損傷(Acute Lung Injure，ALI)或急性呼吸窘迫綜合癥(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)的出現，出現ARDS 者需轉至重癥監(jiān)護室，行呼吸機輔助通氣治療;若患者出現心慌、面色蒼白、出冷汗、四肢濕冷、尿量減少，血壓下降等休克表現，應予以積極搶救，糾正休克。

3.2 心理護理

因急性胰腺炎起病急、進展快，可發(fā)展為重癥胰腺炎;患者需長時間禁食禁飲，因此可產生焦慮、恐懼心理。我們配合主管醫(yī)生，對每一名患者講解胰腺炎的基本知識，可能出現的并發(fā)癥，以減少患者焦慮，穩(wěn)定情緒，及減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

3.3 禁食禁飲護理

入院時向患者解釋禁食、禁飲的意義，以取得患者的配合。安置胃管，妥善固定并保持引流通暢，避免折疊、受壓及扭曲，記錄引出液的顏色、性質及量。禁食禁飲者每天靜脈補液3000ml 以上，以維持水電解質平衡，并糾正低鎂、低鈣、酸中毒和高血糖等。根據患者血清淀粉酶及臨床腹痛、腹脹等癥狀，輕型患者早期可先進少量清淡流質飲食;若未出現腹痛、腹脹，可繼續(xù)進食;若再次出現腹痛、腹脹或血清淀粉酶升高，停止進食。禁食時間超過7 天者，必要時可給予全胃腸外營養(yǎng);若腹部增強CT 示胰腺腫脹、周圍滲出明顯，需長時間禁食者，根據病情安置鼻空腸管，予以腸內營養(yǎng)，以改善腸功能，減輕腸黏膜屏障功能障礙或損害。因機體面對應激打擊，能量消耗大，加上處于禁食狀態(tài)等，我們每3 天復查患者肝功能，根據白蛋白情況給予能量，若白蛋白＜27g/L，給予輸入血漿或白蛋白。

3.4 腹痛護理

胃腸道是ACS 反應最敏感、受影響最早的器官。表現為腹壁張力增高，腹膜刺激征明顯［3］，急性胰腺炎患者均有不同程度腹痛、腹脹。應動態(tài)觀察患者腹痛程度、性質及持續(xù)時間，是否伴有腹脹，肛門有無排便、排氣，判斷有無腸梗阻發(fā)生;改善腸壁血液循環(huán)，預防胃腸道及胰周感染;腹脹明顯者，可用硫酸鎂溶液或中藥大黃導瀉，必要時予胃腸減壓，防止因腹內壓增高導致的腹腔室隔綜合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)。

3.5 安置鼻空腸管的護理

良好細致的管道管理是成功實施腸內營養(yǎng)的關鍵。每次使用前，用溫開水20ml 沖洗空腸營養(yǎng)管，鼻飼后注入20ml 溫開水，防止管道阻塞;若持續(xù)滴注營養(yǎng)液，每6 小時沖洗1 次管道，防止管腔堵塞，如導管堵塞，可嘗試反復低壓沖洗，切勿加壓沖洗導管，有條件者可使用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，可以減少堵管風險。同時避免導管扭曲、受壓、反折、脫出，有位置移動時，重新確定位置后方可注入營養(yǎng)液。另外，交接班檢查長度標記，并做好記錄交班。

3.6 出院指導

囑患者養(yǎng)成良好的生活習慣，保持愉悅的心情，注意休息，清淡飲食，禁暴飲暴食及飲酒，多食新鮮蔬菜、水果。對安裝鼻空腸管的患者，出院后1 周來院復查，鼻空腸管最多安置3 周，以免出現鼻腔粘膜破損、感染、鼻竇炎等，若出現管道堵塞，立即來院復查。根據身體情況適當參加健身活動，定期復查。

4 結 果

38 例患者中，1 例患者于入院后第3 天出現呼吸頻率增快，達26 次/分，心率增快至123 次/分，經皮氧飽和度92%，動脈血氧分壓68mmHg，進展為急性重癥胰腺炎，轉重癥監(jiān)護室使用無創(chuàng)呼吸機5 天，血液凈化治療1 次，好轉后轉入普通病房。2 例患者安置鼻空腸管，安置時間為19 天，腸內營養(yǎng)效果佳，未出現鼻竇炎、鼻腔感染及堵管的情況。所有患者平均進食時間(8.5 ± 4.2)天，平均住院時間(13.8 ±4.2)天，患者均痊愈出院。

5 討 論

急性胰腺炎是一種常見的急腹癥，是胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為特征［4］。方桂珍等［5］研究顯示:危重病患者，尤其是發(fā)生ACS 者，胃腸道癥狀存在具有普遍性，建議臨床護士重視，并開展規(guī)范化的早期胃腸道檢測，包括腸鳴音、腹圍、排便情況、腹內壓、腹部體征等。隨著社會發(fā)展，人們的生活水平逐漸提高，飲食結構發(fā)生變化，高脂餐飲食增多，容易誘發(fā)急性胰腺炎。急性胰腺炎易并發(fā)主要臟器的損害，進展為SAP，即急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，出現胰腺壞死，膿腫或假性胰腺囊腫等局部并發(fā)癥者或兩者兼有，是一種起病急、進展快、死亡率高、并發(fā)癥多且治療棘手的嚴重急腹癥［6］。因此，積極治療護理，防止并發(fā)癥，是降低病死率的關鍵。

護理人員應熟練掌握有關知識，注意以下并發(fā)癥的發(fā)生:①ALI/ARDS 的發(fā)生，嚴密觀察，保持呼吸道通暢，處理本組38 例患者，1 例于入院后第3天出現呼吸頻率增快至26 次/分，心率增快至123次/分，經皮氧飽和度92%，動脈血氧分壓示68mmHg，進展為急性重癥胰腺炎肺損傷，轉重癥監(jiān)護室使用無創(chuàng)呼吸機5 天，血液凈化治療1 次，好轉后轉入普通病房;②注意觀察胃腸減壓引流物和大便顏色，防止應激性潰瘍的發(fā)生;③注意腹內壓，警惕ACS 的發(fā)生，ACS 可加重胰腺炎造成的組織缺氧、臟器功能損害，致使多臟器功能障礙綜合征發(fā)生而難以逆轉。腹內壓在(14 －19)cmH2O 為輕度腹內高壓，(20 －24)cmH2O 為中度腹內高壓，大于25cmH2O 為重度腹內高壓。而當腹內壓 ＞35cmH2O 則必須馬上配合醫(yī)生實施開腹減壓手術［7］。本組資料中，開展規(guī)范化的早期胃腸道檢測，1 例出現腹內壓增高，約36cmH2O，予以導瀉、血液濾過、超聲下行腹腔置管引流，腹內壓下降至正常。

綜上所述，作為一名護士，應不斷學習，提升對急性胰腺炎的認識，對患者的呼吸、循環(huán)、肝腎功能、神經系統(tǒng)、胃腸道等進行動態(tài)的、全方位監(jiān)測和護理，通過制定周密的護理計劃，對急性胰腺炎加強護理，可提高治愈率，降低相應并發(fā)癥的發(fā)生，但目前仍有許多問題亟待解決，需要我們不斷探索研究。

［1］ George W Browne，CS Pitchumoni.Pathophysiology of pulmonary complications of acute pancreatitis［J］.World J Gastroenterol，2006，12(44):7087 －7096

［2］ 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南草案［J］.胃腸病學，2004，9(2):110

［3］ 徐菊玲.17 例重癥急性胰腺炎合并腹腔室隔綜合征的監(jiān)測與護理［J］.現代護理，2007，13(26):2502 －2503

［4］ 李霄恒，盧金霞.21 例急性胰腺炎患者胃鏡下留置空腸營養(yǎng)管的運用及護理［J］.中國應用護理雜志，2010，20(7):29 －31

［5］ 方桂珍，葛琴靈.危重病患者胃腸道癥狀與腹腔間室綜合征的相關性分析［J］.中華護理雜志，2009，44(8):698 －700

［6］ 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45(11):727 －729

［7］ 孫 勃，牟春山，白 山.腹腔間室綜合征22 例臨床分析［J］.中國現代外科學雜志，2006，3(2):146 －148