心肺復(fù)蘇在實(shí)際應(yīng)用中的幾個(gè)特殊方面

解新良

國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合推出的《2010心肺復(fù)蘇與心血管急救科學(xué)國際共識(shí)》(以下簡稱《共識(shí)》)2010年10月同時(shí)在美國心臟協(xié)會(huì)主辦的《循環(huán)》與歐洲復(fù)蘇委員會(huì)主辦的《復(fù)蘇》雜志上發(fā)表。我國急救醫(yī)學(xué)界稱為《2010心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》。近日連續(xù)拜讀了李春盛［1］、沈洪［2］、趙明達(dá)［3］等幾位知名專家對(duì)《共識(shí)》內(nèi)容的解讀，受益匪淺，收獲頗豐。新指南對(duì)許多救治方法的安全性及有效性給予了肯定，根據(jù)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也指出了一些方法的無效。筆者就對(duì)心肺復(fù)蘇內(nèi)容及程序發(fā)表一下個(gè)人不同的看法，以期與急救醫(yī)學(xué)界同道共同商榷。

一、2010新指南的變化

1.“生命鏈”延長至5環(huán)節(jié):2010新指南將搶救心臟驟?；颊叩纳骀溤鲋廖鍌€(gè)環(huán)節(jié)。即早期迅速識(shí)別心臟驟停并迅速啟動(dòng)EMSS;早期實(shí)施CPR，強(qiáng)調(diào)胸部按壓;早期除顫;快速轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)行有效的高級(jí)生命支持;全面的心臟驟停復(fù)蘇后期救治。

2.基礎(chǔ)生命支持有改變:2010新指南中將AB－C改為C－A－B，刪除了“看”、“聽”、“感”等程序，簡化了CPR流程，做到簡單、實(shí)用、易操作、易學(xué)習(xí)、易掌握并有實(shí)效。發(fā)現(xiàn)患者突然倒地，無意識(shí)、無呼吸或異常呼吸而不必檢查脈搏就必須假定是心搏驟停，目擊者首要任務(wù)不是判斷有無脈搏，而應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓，至少100次/min，按壓深度至少5cm，兒童4cm，并呼叫EMSS。如是非醫(yī)務(wù)人員，僅進(jìn)行胸外按壓即可，不得停頓，按壓應(yīng)有力快速，胸廓完全彈回，直到醫(yī)務(wù)人員趕到進(jìn)行除顫。

3.高級(jí)生命支持加強(qiáng):新指南強(qiáng)調(diào)，良好的BLS是成功進(jìn)行成人高級(jí)心血管生命支持(ACLS)的基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)從確認(rèn)心臟驟停開始，至自主循環(huán)恢復(fù)到出院，進(jìn)行多學(xué)科綜合救治的重要性。ACLS評(píng)估及干預(yù)，對(duì)長期存活及良好的生活質(zhì)量至關(guān)重要。仍然推薦建立血管通路，應(yīng)用藥物，放置人工氣管，但必須不能中斷胸外按壓和電除顫。阿托品不再推薦常規(guī)用于無脈性電活動(dòng)/心臟停止。推薦應(yīng)用二氧化碳分壓值監(jiān)測(cè)CPR質(zhì)量和識(shí)別是否自主循環(huán)恢復(fù)。

4.復(fù)蘇后仍要積極救治:心臟驟停后，許多器官受到傷害，因此，復(fù)蘇后的救治同樣重要。新指南指出，將院前心臟驟停患者轉(zhuǎn)至具有復(fù)蘇后綜合救治條件的醫(yī)院，包括急性冠脈綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)疾病救治、ICU及低溫治療的醫(yī)院。將院內(nèi)心臟驟?；颊邚?fù)蘇后轉(zhuǎn)送至可提供復(fù)蘇后綜合治療的ICU中。確定并治療心臟驟停的誘因，預(yù)防心臟驟停的復(fù)發(fā)，以及給予存活患者提供各種康復(fù)性服務(wù)。

5.團(tuán)隊(duì)協(xié)同重要性:為了完成高質(zhì)量的CPR，必須由經(jīng)過良好培訓(xùn)的專業(yè)人員組成團(tuán)隊(duì)，2010新指南建議加強(qiáng)院前、院內(nèi)急救團(tuán)隊(duì)成員的分工與協(xié)作共同完成許多工作，諸如胸部按壓，氣道處理，人工呼吸，探測(cè)心率，電擊除顫以及藥物治療等。

6.教育的重要性:2010新指南強(qiáng)調(diào)教育的重要性，它不僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)問題，又是社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人文素質(zhì)問題。其心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是全社會(huì)公眾對(duì)CPR是否認(rèn)識(shí)和掌握，急救鏈?zhǔn)欠裢〞常珺LS是否規(guī)范和過硬。從EMSS出發(fā)，CPR應(yīng)是社區(qū)公眾掌握的簡單、有效、廉價(jià)的救命技術(shù)，為院前急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)一步救治，贏得時(shí)間。對(duì)急救人員強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)組織、實(shí)施、教育協(xié)調(diào)。教育的質(zhì)量和再訓(xùn)練次數(shù)是提高復(fù)蘇有效性的關(guān)鍵因素。強(qiáng)調(diào)政府及全社會(huì)公眾參與的重要性。文獻(xiàn)報(bào)道出院存活率在不同地區(qū)或國家相差5倍之多?？梢娊逃匾?/p>

7.倫理學(xué)問題:新指南指出，無論院內(nèi)外、不同的施救者(初級(jí)或高級(jí))，是否開始CPR或如何終止CPR各不相同。無論實(shí)施BLS或ACLS，必須在一個(gè)合法的終止復(fù)蘇原則的指令下才能終止復(fù)蘇。強(qiáng)調(diào)除有書面、署名、注有日期的放棄實(shí)施復(fù)蘇的指令文書外，同時(shí)承認(rèn)口頭的放棄復(fù)蘇指令可減少大量無效的復(fù)蘇操作。指定團(tuán)隊(duì)中成員回答家屬的問題，對(duì)家屬進(jìn)行安慰，可在CPR期間和終止后給家屬提供穩(wěn)定情緒方面的支持。由于移植組織和器官的日益增長，建議患者家庭成員應(yīng)給予支持。

二、新指南是急救專家們采用循證醫(yī)學(xué)方法得出的碩果，無疑給急救醫(yī)師以新的動(dòng)力，為患者高質(zhì)量生存帶來新的希望，但執(zhí)行A－B－C程序幾個(gè)方面在不同情況下可能有所不同，如氣道異物窒息引起的心臟驟停等，分述如下。

1.新指南將成人及兒科病人(包括兒童及嬰幼兒，不包括新生兒)基本生命支持A－B－C(開放氣道、人工呼吸、胸外按壓)改為C－A－B。提高心臟驟?；颊叽婊盥实年P(guān)鍵是盡早胸外按壓和電除顫。這就縮短了從心臟驟停到開始胸外按壓的時(shí)間。新生兒死亡多因窒息所至，新指南仍把心肺復(fù)蘇搶救程序?yàn)锳－B－C。

2.急性中毒救治問題:我們所在地區(qū)是農(nóng)業(yè)大縣，每年搶救千余例急性農(nóng)藥中毒患者，其中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒為主?；颊呔憩F(xiàn)為口鼻大量分泌物或嘔吐物，搶救這類患者，要首先減少分泌物和清理嘔吐物，筆者認(rèn)為，搶救程序還是應(yīng)該執(zhí)行A－B－C。

3.醉酒患者的搶救:大多醉酒患者出現(xiàn)嘔吐，患者多因嘔吐物窒息所至呼吸心臟驟停死亡搶救這類患者，清理口腔嘔吐物，放置口咽氣管，打開氣道，通暢呼吸道是關(guān)鍵，但是同時(shí)進(jìn)行胸外按壓。

4.對(duì)于那些因缺氧或窒息(淹溺、吸入粉塵或異物)而導(dǎo)致的心臟驟停患者，以及發(fā)生時(shí)間較長的心臟驟?；颊?，經(jīng)過心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的施救者還是應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)的心肺復(fù)蘇。

總之，新指南是急救專家們采用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行文獻(xiàn)回顧分析，評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)，進(jìn)行科學(xué)闡述，最后形成的共識(shí)，無疑是急救醫(yī)學(xué)界的重要財(cái)富。但是，醫(yī)學(xué)又是一門科學(xué)，科學(xué)是發(fā)展的、不斷變化的，因此，任何醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或指南都不是機(jī)械的、不可動(dòng)搖的，新指南5年后還會(huì)有新增、修改或刪除。所以，我們要從實(shí)際出發(fā)，因?qū)嵵埔?，因病救治，科學(xué)施治，才能提高救治成功率。

1 李春盛.對(duì)2010年美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南的解讀［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22(11):641 －644.

2 沈洪.探究2010心肺復(fù)蘇與心血管急救指南主要改變內(nèi)容的循證依據(jù)［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22(11):645 －648.

3 趙明達(dá).2010版美國心臟協(xié)會(huì)復(fù)蘇指南對(duì)基礎(chǔ)生命支持的重要改變［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30(12):1063 －1065.