宮腔鏡聯(lián)合B超清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠20例分析

王莉莉 楊潔放

目前我國剖宮產(chǎn)率居高不下，剖宮產(chǎn)疤痕作為剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種并發(fā)癥，其發(fā)病率亦明顯增多。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是一種少見的異位妊娠，是指孕卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，并在此生長發(fā)育［1］。由于瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后容易發(fā)生危及生命的大量流血及子宮破裂［2－3］。我院自2009年6月至今采用宮腹腔鏡聯(lián)合治療B超清宮術(shù)治療20例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料與方法

1.臨床資料:所選取20例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者，年齡26～34歲，平均年齡(31.6 ±3.5)歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后9月～10年，孕次2～5次，15例1次剖宮產(chǎn)史，5例2次剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口。20例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間38～65 d，5例患者有停經(jīng)后少量陰道流血，18例患者治療前超聲明確診斷為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠。既往妊娠順利，均無內(nèi)科疾病及妊娠并發(fā)癥。

2.器械設(shè)備:B超(美國BK型超聲儀)，宮腔鏡(日本Olympus公司，外鞘直徑415～615 mm)。

3.手術(shù)步驟及注意事項:1)做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，詳細(xì)詢問病史，行血常規(guī)、凝血功能檢查及常規(guī)婦檢。如有感染者先控制炎癥后再手術(shù);如流產(chǎn)出血時間在6周以上，估計殘留物有機化粘連可能，術(shù)前應(yīng)用結(jié)合雌激素片口服3～5d。2)常規(guī)采用2%利多卡因作宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉。3)患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，鋪巾，窺器暴露宮頸，0.5%碘伏棉簽宮頸口，在B超監(jiān)視下，排空膨?qū)m液注水管氣體，緩慢置入宮腔鏡，邊進入邊觀察，從宮頸管到宮頸內(nèi)口、宮腔前、后、左、右各壁、宮底，宮角及輸卵管開口，退出鏡體時再次觀察宮腔全景及宮頸管。鏡下定位及確定殘留組織大小，在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，對小部分與子宮壁關(guān)系密切殘留物，可以用宮腔活檢鉗仔細(xì)取出，至于凈為止，術(shù)后置鏡觀察宮腔殘留組織清除情況，取組織送病理，術(shù)后繼續(xù)用抗生素預(yù)防感染。

4.觀察指標(biāo):記錄手術(shù)時間、術(shù)后陰道出血時間及第1次月經(jīng)恢復(fù)時間;觀察有無繼發(fā)感染;2周后復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功能及B超情況。

結(jié) 果

所有患者均一次手術(shù)成功，麻醉效果滿意，無不良反應(yīng)發(fā)生。手術(shù)時間約35～56min，平均約(37.2±7.5)min;平均出血時間約(2.5 ±1.3)d，月經(jīng)恢復(fù)時間約(33.0±4.0)d;患者術(shù)后均無感染發(fā)生，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均無異常;2周復(fù)查B超無1例出現(xiàn)宮內(nèi)殘留。宮內(nèi)殘留物病理報告:退變壞死的絨毛、蛻膜組織或機化的胎膜組織，其中合并胎兒骨片l例，術(shù)前診斷與病理診斷相符合。

討 論

子宮下段瘢痕的位置相當(dāng)于子宮峽部，故子宮切口瘢痕處妊娠屬異位妊娠的一種，其發(fā)生的病因尚不甚明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)致內(nèi)膜損傷及瘢痕部位愈合不良有關(guān)。因該處內(nèi)膜損傷，瘢痕部位微小裂隙的存在，孕卵在此裂隙或其附近著床。該處局部內(nèi)膜發(fā)育不良或缺失導(dǎo)致胚胎發(fā)育過程中絨毛直接侵入肌層，甚至穿透肌層，引發(fā)子宮破裂［2］。很多病例由于診斷延誤，處理不當(dāng)以致大量陰道流血或發(fā)生子宮破裂等而不得已行子宮切除術(shù)。以前清宮術(shù)主要依據(jù)操作者的經(jīng)驗進行盲目清除，一次清除率低，由此而引起的宮內(nèi)妊娠組織殘留的可能性也隨之增多而且容易出現(xiàn)子宮穿孔，出血。近年來，宮腔鏡診斷和宮腔鏡手術(shù)等新技術(shù)的應(yīng)用，為臨床開辟了一條經(jīng)濟、實用、簡便的治療宮腔內(nèi)良性疾患的有效途徑［4］。我院將宮腔鏡與B超兩項技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用進行清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠，結(jié)果顯示:所有患者均一次手術(shù)成功，麻醉效果滿意，無不良反應(yīng)發(fā)生。手術(shù)時間約35min－56min，平均約(37.2 ±7.5)min;平均出血時間約(2.5 ±1.3)d，月經(jīng)恢復(fù)時間約(33.0±4.0)d;患者術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生;2周復(fù)查B超無1例出現(xiàn)宮內(nèi)殘留;術(shù)前診斷與病理診斷相符合。宮腔鏡聯(lián)合B超清宮術(shù)的優(yōu)點是:宮腔鏡能全面了解宮腔形態(tài)及宮內(nèi)病變，對殘留組織大小、性質(zhì)、形態(tài)及位置定位。而B超監(jiān)視既能提高了宮內(nèi)操作的成功率，明確清宮是否徹底，又避免了手術(shù)造成的其他損傷，防止子宮穿孔，同時也改變了單用宮腔鏡清宮時需反復(fù)置鏡觀察操作，減少病人痛苦。

1 張文英.剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠的診斷和治療方式的選擇［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3(35):49 －50.

2 李梅賴，海麗.子宮切口瘢痕處妊娠的發(fā)生及診治特點［J］.新醫(yī)學(xué)，2011，42(3):258 －260.

3 張英，陳義松，王佳佳，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，20lO.45(9):664－668.

4 蔡健.宮腔鏡聯(lián)合B超診治宮內(nèi)妊娠物殘留的臨床價值［J］.中外醫(yī)療，2010，29(20):40 －41.