陳建琨
脛骨平臺骨折(fracture of tibial plateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。其表現(xiàn)較為復雜,多為高能量的損傷,治療難度大,容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥,比如關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[2]。脛骨平臺為松質(zhì)骨,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)是建立在松質(zhì)骨正常解剖形態(tài)下,因此在對脛骨平臺骨折治療時,一定要有精確的解剖復位,然后盡快維持和恢復關(guān)節(jié)面的平整。手術(shù)治療采用鎖定鋼板內(nèi)固定,并進行早期的功能恢復康復[3]。自2008年1月~2011年7月,我院用鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折118例,并取得了比較滿意的治療效果,現(xiàn)報道如下。
收集2008年1月~2011年7月我科收治118例脛骨平臺骨折患者臨床資料,其中男71例,女47例,年齡20~71歲,中位年齡36.8歲;左55例,右63例?;颊呤軅脑蛑饕薪煌ㄊ鹿?、嚴重撞擊傷,還有少數(shù)運動傷、墜落傷及其他輕度暴力傷造成骨折。其中伴腓總神經(jīng)損傷7例,開放傷20例,閉合傷90例。根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能評定標準分型:Ⅰ型19例,Ⅱ型30例,Ⅲ型22例,Ⅳ型25例,Ⅴ型22例。
患者行手術(shù)時取仰臥位,采用腰麻、硬膜外麻醉,傷肢上止血帶。屈曲膝關(guān)節(jié),使得髂脛束滑向股骨外側(cè)髁的后方,以便更好地暴露后外側(cè)平臺。手術(shù)切口可以根據(jù)需要向近端和遠端延伸,再向深部分離外側(cè)肌肉起點和髂脛束纖維直至骨表面。手術(shù)切口選擇:SchatzkerⅡ型、Ⅲ型采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口,Ⅳ型采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口,Ⅴ型、Ⅵ型根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷的部位及程度選擇切口或者添加輔助切口。用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口(內(nèi)側(cè)平臺骨折用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口),下端適當延長。切口外端不可過長,以免損傷腓總神經(jīng)。脛前肌與骨折塊相連處不要分離,以保證骨折塊的血運。向外拉開脛前肌瓣,即可全部顯露外側(cè)平臺骨折的前部情況。沿髕骨外緣切開關(guān)節(jié)囊進行探查,清除血腫及碎骨屑,如有破裂的半月板應(yīng)予切除,并仔細檢查關(guān)節(jié)面的情況。如果半月板未破裂,可切開其前側(cè)及周圍的軟組織,拉開檢查脛骨關(guān)節(jié)面的骨折情況。骨折可以是單塊,但多是粉碎性骨折,凡帶有軟骨面的骨折塊都要保留。半月板破裂者進行修補,部分或次全切除。檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,反復沖洗術(shù)野,放置負壓引流管,逐層縫合術(shù)口,視骨折及軟組織損失情況予以伸膝位石膏托外固定[4]。
在手術(shù)后一定要抬高患者患肢,且需要進行5~7d的抗炎治療,在手術(shù)后的1d或者2d內(nèi)要把引流管拔掉[5]。在手術(shù)后的第3天可以進行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,CPM對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復有很大的作用和療效,等到14d之后進行拆線,20d之后患者就可扶拐下地,在不負重的情況下練習行走,若患者要想完全負重時間一般在14~30周。
根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能的評定標準進行評價:118例患者中,優(yōu)良106例,良好9例,差3例,優(yōu)良率為97.5%。
脛骨平臺骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵是掌握好手術(shù)的時機。有關(guān)研究表明,早期的手術(shù)治療有助于骨折的復位,尤其是關(guān)節(jié)面的平復,還有助于后期功能的恢復[6]。關(guān)鍵問題主要是骨折后出現(xiàn)的嚴重軟組織損傷,引發(fā)內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥,影響脛骨平臺的解剖復位。一般情況下在患者受傷后1周進行手術(shù)治療。由于傷后3~5d是受傷部軟組織的水腫高峰期,此時傷口皮膚張力大,強行縫合會導致局部缺血,使皮瓣出現(xiàn)缺血壞死以及出現(xiàn) 筋膜室綜合征。如果手術(shù)時間超過2周后進行,會影響到骨折的復位以及關(guān)節(jié)功能的恢復,所以手術(shù)一般選擇在1周后進行。
切口的選擇是手術(shù)治療的核心關(guān)鍵。膝內(nèi)外側(cè)弧形切口和膝前“Y”形切口,可以使脛骨平臺較好暴露,直接觀察到下復位、植骨和固定。尤其是膝外側(cè)弧形切口下有豐富的肌肉組織,血運相對較好,適宜覆蓋較大的內(nèi)置物,而且暴露面積廣泛,皮膚壞死和感染的情況相對較少發(fā)生[7]。
高能量脛骨平臺骨折治療中最重要的并發(fā)癥就是傷口問題。若能對覆蓋軟組織仔細評估,再加上精確適時的手術(shù)、全厚皮瓣技術(shù)的使用、骨折塊的骨膜外暴露以及骨折處最少的軟組織剝離,就可使傷口并發(fā)癥減到最小程度。萬一表淺傷口潰破,則應(yīng)立即手術(shù)。反復沖洗和清創(chuàng),傷口二期關(guān)閉,旋轉(zhuǎn)皮瓣,或者在很少的情況下,需要帶血管游離皮瓣。
畸形愈合會導致晚期創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎或干骺端骨干連接部畸形。若肢體機械軸線受影響,有指征進行截骨術(shù)恢復機械軸線。如果主要的關(guān)節(jié)面骨塊在術(shù)后早期移位,應(yīng)立即糾正,否則一旦大的關(guān)節(jié)面骨塊在移位的位置上愈合,就不可能再獲得解剖復位。
嚴重的骨折或術(shù)后沒立即開始早期關(guān)節(jié)活動的患者可能產(chǎn)生關(guān)節(jié)粘連。對于術(shù)后4周內(nèi)沒有達到屈曲90°的患者,可在麻醉下關(guān)節(jié)鏡內(nèi)粘連松解并用軟柔的手法,有望獲得功能改善。
綜上所述,脛骨平臺骨折采用鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療可使患者在手術(shù)之后,患肢得到早期的功能鍛煉,并且使膝關(guān)節(jié)得以恢復。采用鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療比較牢固、創(chuàng)傷小,手術(shù)方法簡單易行、操作方便??傊?,鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折不僅固定良好,而且可使骨折很快地愈合,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高優(yōu)良率,對治療脛骨平臺骨折有很大的作用和療效。
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