關(guān)于繼發(fā)性高血壓的臨床診斷要點(diǎn)以及治療

范麗霞

某些確定的疾病或病因引起的高血壓癥狀即為繼發(fā)性高血壓。雖然繼發(fā)性高血壓僅占高血壓患者的5%［1］，但對(duì)于國(guó)內(nèi)的高血壓患者來說人數(shù)仍然很多，很繼發(fā)性高血壓患者的病情在明確病因后可通過藥物或手術(shù)治療得到改善甚至根治。醫(yī)生能夠熟練掌握該類疾病的診斷方法以及治療方法是很重要。筆者根據(jù)繼發(fā)性高血壓臨床癥狀總結(jié)出診斷病因的線索，同時(shí)簡(jiǎn)述幾種常見繼發(fā)性高血壓的治療方法。

1.對(duì)繼發(fā)性高血壓的概述以及存在的問題:當(dāng)一個(gè)人的收縮壓≥18.7 kPa(140mmHg)和(或)舒張壓≥12.0 kPa(90 mmHg)即為患有高血壓［21］。高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩種，原發(fā)性高血壓是病因不明并以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)，與之對(duì)應(yīng)的繼發(fā)性高血壓通常是病因明確而對(duì)原發(fā)性高血壓治療法案無明顯反應(yīng)的高血壓。繼發(fā)性高血壓在明確病因后可通過藥物或者手術(shù)等手段治愈，但明確病因又是很不易的，主要是繼發(fā)性高血壓涉及到多個(gè)學(xué)科和病種，要想要準(zhǔn)確的尋找出患者的病因，需要經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者所有的臨床特癥聯(lián)想到多種可能致病的病因，再通過生化檢驗(yàn)和一些特殊的檢查加以驗(yàn)證。目前繼發(fā)性高血壓的治療所存在的問題就是:第一，用以明確患者病因的診斷要點(diǎn)。第二，針對(duì)不同病因所給出的治療方案。

2.繼發(fā)性高血壓的臨床診斷要點(diǎn):繼發(fā)性高血壓患者在臨床診斷中很容易被誤診為原發(fā)性高血壓，用治療原發(fā)性高血壓的方法治療繼發(fā)性高血壓患者不僅沒有多大的成效，患者還有可能會(huì)有生命危險(xiǎn)。一些患者在病情沒有得到改善的情況下，情緒會(huì)比較激動(dòng)，有抵觸治療的情緒，這種情況下患者的病情不能得到很好的救治。

臨床誤診的原因大多有以下幾條:a、醫(yī)生容易根據(jù)經(jīng)驗(yàn)診斷從而導(dǎo)致誤診。b、由于SH的病因、病種多，涉及的學(xué)科多，如果醫(yī)生的基礎(chǔ)知識(shí)不全面思維不廣則容易導(dǎo)致誤診。c、繼發(fā)性高血壓在早期發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)缺乏特異性。d、由于醫(yī)生對(duì)大于40歲原發(fā)性高血壓患者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)，容易嗜鉻細(xì)胞瘤誤診為原發(fā)性高血壓。e、甲狀腺機(jī)能減退的患者癥狀多樣、缺乏特異性，也容易導(dǎo)致誤診。f、影像學(xué)檢查、生化檢驗(yàn)不全面。g、隨訪差:對(duì)患者的治療情況不跟蹤隨訪。h、一些患者在測(cè)血壓高后，自己在藥店購買降壓藥服用。

繼發(fā)性高血壓的診斷要點(diǎn)，在詢問患者病史時(shí)，若有以下情況存在則需考慮繼發(fā)性高血壓的可能:①無高血壓家族史以及有明顯高血壓家族史的患者;②突然發(fā)病;③起病年齡≤20歲或≥60歲;④患者原有的高血壓癥狀突然加重;⑤已有高血壓病情在控制很好的情況下改用轉(zhuǎn)化酶抑制出現(xiàn)腎功能迅速惡化的患者;⑥對(duì)常規(guī)抗原發(fā)性高血壓的治療方案反應(yīng)差;⑦在使用常規(guī)劑量的利尿藥后迅速出現(xiàn)低血鉀;⑧腎臟受過外傷，腰脅部疼痛、血尿;⑨在患有系統(tǒng)性疾病或血管炎的同時(shí)突然出現(xiàn)高血壓癥狀等等。除以上一些線索以外，還有一些非原發(fā)性高血壓時(shí)的癥狀，以及一些疾病可能引發(fā)高血壓都是診斷線索。

同時(shí)患者在接受各項(xiàng)體能檢查中，若發(fā)現(xiàn)有以下體征的出現(xiàn)，需考慮繼發(fā)性高血壓的可能:①急性高血壓，眼底呈Kei山一wagener分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)改變;②多處組織出現(xiàn)阻塞性血管病變，脈搏減弱或者有血管雜音;③心動(dòng)過速、顫動(dòng)、出汗、面色蒼白、體位性低血壓、消瘦;④監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示夜間血壓下降幅度不明顯;⑤腹部上的脂肪分布以及自主神經(jīng)反射異常;⑥多囊腎;⑦發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤;⑧甲亢。

以上所介紹的診斷要點(diǎn)，只是粗略的描述了一下經(jīng)治醫(yī)生在診斷患者是否是繼發(fā)性高血壓的需要注意的線索，除上述所提到的這些方面以外，與原發(fā)性高血壓臨床癥狀不符的癥狀都需要留心注意。

3繼發(fā)性高血壓的治療

(1)腎血管性高血壓以介入治療為主近幾年介入放射學(xué)法發(fā)展的很快，介入治療已經(jīng)普遍應(yīng)用于治療繼發(fā)性高血壓以及對(duì)其并發(fā)癥的處理。介入治療對(duì)機(jī)體損害小，能夠快速找到準(zhǔn)確靶位，可重復(fù)使用，并且并發(fā)癥少，從而大大縮短了患者住院的時(shí)間，該治療方法可以輔助外科手術(shù)，特殊情況下還能部分替代外科手術(shù)?，F(xiàn)在治療腎血管性高血壓的主要手段有經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)和血管內(nèi)支架術(shù)，國(guó)內(nèi)一些報(bào)道中已報(bào)道過行經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)治療的病例，成功率在 94.8%［3］。

(2)原醛及嗜鉻細(xì)胞瘤的治療外科手術(shù)切除是早期治療原醛及嗜鉻細(xì)胞瘤的治療的主要方法，從行腹腔鏡下腎上腺切除的治療方法越來越普遍以后，外科手術(shù)切除也逐漸很少使用，主要是因?yàn)樾懈骨荤R下腎上腺切除手術(shù)安全，對(duì)機(jī)體損傷小，并發(fā)癥少以及住院時(shí)間短。國(guó)內(nèi)一些報(bào)道行腹腔鏡下腎上腺手術(shù)成功率為85.7%，通過治療患者血壓恢復(fù)正常，腫瘤未見復(fù)發(fā)［3］。不能手術(shù)切除的嗜鉻細(xì)胞瘤則可以通過用腎上腺動(dòng)脈栓塞及化學(xué)治療的方法治療。繼發(fā)性高血壓的臨床診斷是很重要的，醫(yī)師需要加強(qiáng)對(duì)此類疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)于不同病癥的患者進(jìn)行針對(duì)性的治療，根據(jù)患者不同的體質(zhì)制定不同的治療方案。目前很多醫(yī)院的醫(yī)師對(duì)繼發(fā)性高血壓很容易誤診，筆者在此提出幾條措施:a、醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)和鞏固，提高對(duì)繼發(fā)性高血壓的一些少見癥狀的敏感性以及警惕性。b、醫(yī)生在診斷時(shí)，不能帶有平時(shí)看病的固定思維方式，要根據(jù)病人具體的病情具體分析，做到詳細(xì)的病因分析。c、當(dāng)高血壓患者同時(shí)還有其他伴隨癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。e、對(duì)高血壓低血鉀的患者應(yīng)考慮原發(fā)性醛固酮增多癥及皮質(zhì)醇增多癥的可能。f、在B超和CT檢查陰性的情況下應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。g、重視對(duì)患者的隨訪，及時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行改善。

1 楊志會(huì)，吳蔚.繼發(fā)性高血壓的治療方法［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2010，12(11):17-18.

2 肖海鵬，李進(jìn).常見繼發(fā)性高血壓的診斷思維程序與治療--內(nèi)分泌代謝疾?。跩］.新醫(yī)學(xué)，2004，35(7):438-440.

3 曾武濤，譚健秋.繼發(fā)性高血壓的治療策略［J］.新醫(yī)學(xué)，2008，39(1):8-10.