腦卒中并發(fā)吞咽障礙的早期護理干預(yù)

華 麗

(江蘇省興化市人民醫(yī)院 225700)

腦卒中主要發(fā)生在老年人，是我國老年人群的常見病、多發(fā)病，近年來呈上升趨勢。在腦卒中的治療中，并發(fā)癥的處理至關(guān)重要，它直接關(guān)系著病人的預(yù)后及死亡率。吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為57% －73%［1］，輕者引起脫水、營養(yǎng)不良，重者導(dǎo)致吸入性肺炎甚至窒息，從而影響患者的生活質(zhì)量、早期康復(fù)治療和社會回歸［2］。因此，重視吞咽困難，積極促進吞咽功能的恢復(fù)，加強護理，對減少并發(fā)癥、降低病死率有重要意義?，F(xiàn)回顧性的對我院2008年6月至2010年6月35例腦卒中并發(fā)吞咽障礙的病人的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，男23例，女12例，35例腦卒中患者，其中腦梗塞21例，腦出血14例，年齡58～70歲之間10例，70～80歲之間19例，80歲以上6例。

1.2 評估方法及標準本組采用日本洼田飲水試驗進行吞咽評估［3］，方法為觀察患者咽下30 ml溫開水所需時間，即口腔含水至咽完的時間，以喉頭運動為標準，進行2次測試，計算最短時間并記錄嗆咳情況。評估標準(1)1級(優(yōu))∶5 s內(nèi)能1次順利將水咽下;(2)2級(良)∶5 s內(nèi)分2次以上將水咽下而無嗆咳;(3)3級(中)∶5 S內(nèi)1次咽下，但有嗆咳;(4)4級(可)∶5—10 s內(nèi)分2次以上咽下并有嗆咳;(5)5級(差)∶10 s內(nèi)不能將水全部咽下并頻繁嗆咳。1級為正常，2級為可疑異常，3～5級為異常。

1.3 療效判斷標準 (1)治愈∶吞咽能力達l級，吞咽困難消失;(2)有效∶吞咽困難明顯改善，吞咽能力達2級;(3)無效∶吞咽困難改善不明顯，吞咽能力3級以上。

2 護理干預(yù)

2.1 進食體位(1)坐位∶能坐起的患者取坐位，頸部微向前屈，這樣容易引起吞咽反射，減少食物返流及誤吸嘲;(2)半臥位∶軀干上抬30°，頭偏向健側(cè)。進食時先囑患者深吸一口氣憋住，張口攝食，接著閉口吞下所攝食物之后呼氣，再繼續(xù)空吞咽2－3次以便食物完全通過咽部。為預(yù)防食道返流，進食后應(yīng)保持坐立位30－60min以上。

2.2 食物選擇宜采用容易吞咽的食物，密度均一，有適當?shù)酿ば?，不易松散，從而通過咽及食道時不容易變形，不在黏膜上殘留。需要咀嚼的食物在咀嚼時，要讓患者掌握用鼻調(diào)節(jié)呼吸，以免用口呼吸吸進食物渣而引起嗆咳。對能夠咀嚼而舌不能將食物送進口腔深處者，可用湯匙將食物送至舌根處，或?qū)⑹澄镒龀伞爸兴幫琛贝笮≈糜谏喔?，便于患者吞咽，待患者完全吞咽，口腔?nèi)無殘留食物后再送入食物。

2.3 進食量一般以3－4ml溫開水嘗試，觀察患者30rain內(nèi)無咳嗽后酌情增加，一般為20ml左右。隨著吞咽功能的提高，不斷增加攝食難度，并逐漸縮短進食時間。

2.4 心理護理干預(yù) 老年腦卒中患者由于年齡偏大，大腦皮層萎縮，功能減退，各種感官反應(yīng)遲鈍，有的多次發(fā)病，易產(chǎn)生緊張、悲觀、多疑、固執(zhí)，智能和記憶力減退、厭食甚至拒食心理，影響患者的治療和護理。應(yīng)重視患者的精神、情緒的變化和監(jiān)測，建立良好的護患關(guān)系，取得患者的信任。盡可能滿足老人的心理需求，及時解答老年患者提出的問題，進行有效的交流溝通可使患者積極配合飲食治療。調(diào)動社會支持系統(tǒng)，取得家屬和單位的幫助，減少老年人的失落感和孤獨感。營造輕松、愉快、安靜的進食環(huán)境可避免患者緊張或注意力分散，鼓勵患者使用健側(cè)手進食，有利于自我把握進食的量和速度，減少誤吸的發(fā)生。

2.5 吞咽訓(xùn)練法促進吞咽障礙患者功能的恢復(fù)是減少誤吸的前提［4］。

2.5.1 聲門上吞咽訓(xùn)練 用于減少吞咽前、中、后的誤吸方法。該吞咽法要求患者在吞咽前和吞咽過程中自主屏住呼吸，然后關(guān)閉聲帶，以清除咽部的滯留物。

2.5.2 吞咽功能訓(xùn)練 其一為舌肌訓(xùn)練，即囑患者做舌部水平、后縮、側(cè)方運動和舌背抬高運動，用勺或壓舌板給予阻力;或以舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部等。如不能自主運動，可用紗布輕輕持舌進行上下左右運動，每組反復(fù)8－10次，然后將舌放回原處，輕輕托住下頜，閉合咬動牙齒8－10次，每日早、中、晚各1次，每次20 min。其二為咽部冷刺激，即用冰棉簽輕輕刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性，然后囑患者做吞咽動作，每日早、中、晚各1次，每次20 min。

2.5.3 咽收縮訓(xùn)練 目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清理能力，增強口面部肌群運動、舌體運動和下頜骨的張合運動能力。具體方法是讓患者空咀嚼、鼓腮、微笑、張頜、閉頜運動，伸舌做前后、左右、舌背抬高運動或阻力運動。

2.5.4 聲帶閉合訓(xùn)練 類似于強化聲帶的訓(xùn)練。

2.5.5 空吞咽訓(xùn)練為使上述功能恢復(fù)訓(xùn)練過渡到復(fù)雜的吞咽動作。每次治療后均應(yīng)做空吞咽動作，特別對改善存在吸入危險者的吞咽功能有重要意義。經(jīng)過上述基礎(chǔ)訓(xùn)練，患者有了一定的吞咽能力后方可進行攝食訓(xùn)練。

2.6 鼻飼飲食昏迷不能經(jīng)口進食的患者早期遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，注意保持患者口腔清潔和每次鼻飼的蕈和推注速度及食物溫度，避免快速大量注入流質(zhì)食物，防止因消化道括約肌松弛發(fā)生食物反流和誤吸。隨著患者神志轉(zhuǎn)清，胃腸蠕動的恢復(fù)，括約肌功能開始恢復(fù)，此時應(yīng)開始有計劃地調(diào)整鼻飼飲食，流質(zhì)食物應(yīng)注意添加纖維素類食物，以利消化和保持糞便通暢;每目的注食次數(shù)由昏迷時的6－8次逐步調(diào)整到每日4－5次，注入量也可由每次200 ml增至每次350 ml左右。食物性狀逐漸加稠，時間盡量靠近正常餐時，以保證胃的正常排空時間，減少應(yīng)激性潰瘍和胃腸不適的發(fā)生，并能刺激胃腸蠕動，刺激增強食欲;同時增加食物的豐富性，以保證營養(yǎng)的全面和充足，為患者康復(fù)打下基礎(chǔ)。

2.7 特殊情況的處理(1)誤吸∶堅持進行咳嗽訓(xùn)練，努力建立排出氣管異物的防御反射;指導(dǎo)患者行交互吞咽、側(cè)方吞咽和點頭樣吞咽訓(xùn)練，去除咽部殘留食物。(2)嗆咳∶出現(xiàn)嗆咳時應(yīng)立即扶托患者彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續(xù)拍打，迫使食物殘渣咳出;或站在患者背后將手臂繞過胸廓下，雙手指交叉，對患者橫膈施加一個向上猛拉的力量，由此幫助其產(chǎn)生一股氣流經(jīng)過會厭使阻塞的食物噴出。

2.8 高壓氧治療高壓氧可改善腦卒中病人認識功能障礙［6］。認識障礙的改善是治療腦卒中病人吞咽功能障礙的基礎(chǔ)。認識功能的改善，可改善攝食一吞咽過程中的先行期，先行期即認識所攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道、氣味，決定進食速度與食量.同時預(yù)測食物在口腔內(nèi)處理方法，直到入口前的階段，這一階段包含對食物的認識、攝食程序、納食動作，是下一階段要進行食物咀嚼、吞咽的必要階段。

2.9 家庭連續(xù)護理 有研究結(jié)果顯示，對回歸家庭的吞咽障礙患者的康復(fù)護理差，可導(dǎo)致很多并發(fā)癥［5］。連續(xù)護理模式的實施有效降低吞咽障礙患者并發(fā)癥的發(fā)生［7］。為使腦卒中吞咽障礙患者出院后得到連續(xù)、有效、科學(xué)的護理，住院期間對家屬進行培訓(xùn)增加患者及家屬的吞咽康復(fù)相關(guān)知識與技能，提高其對吞咽障礙并發(fā)癥的認識;出院后定期隨訪，制定計劃幫助患者及家屬增強戰(zhàn)勝疾病的信心，改善家庭態(tài)度、氣氛與環(huán)境，不僅有效提高了患者吞咽功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生，對患者及家屬吞咽障礙的管理能力的提高也起到了非常重要的作用。

3 結(jié)果

吞咽功能改善18例，吞咽功能恢復(fù)11例，吞咽功能無明顯改善4例，營養(yǎng)不良2例，脫水0例，有效率達83%。帶胃管出院者3例，死亡1例。

4 討論

近年來，對腦卒中并發(fā)吞咽障礙的研究較多，取得了較大進展［8］。腦卒中后的吞咽障礙主要原因是皮質(zhì)腦干束受損導(dǎo)致的假性球麻痹與延髓神經(jīng)核和周圍神經(jīng)受損導(dǎo)致的球麻痹引起，吞咽障礙可以引起脫水、營養(yǎng)不良、吸人性肺炎、窒息等并發(fā)癥，重者可危及生命。通過合理的護理干預(yù)，早期吞咽功能訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練，及時的心理疏導(dǎo)，家庭的連續(xù)性護理有效的改變了腦卒中后吞咽障礙的預(yù)后。早期科學(xué)合理的制定最佳的吞咽障礙康復(fù)治療方案，對減少并發(fā)癥和早期康復(fù)是十分重要的，對腦卒中患者的最終預(yù)后產(chǎn)生了積極影響，提高了生存質(zhì)量，也是提高護理水平的重要措施。

［1］方麗波，王擁軍.腦卒中后吞咽困難的康復(fù)及治療［J］.中華康復(fù)理論與實踐，2005，11(5)∶404 －405.

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［5］賈海燕.吞咽功能障礙的護理診斷和康復(fù)護理研究進展［J］.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊，2002，21(1)∶12 －15.

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［7］石霞，劉玉玲，劉美玲，侯玉.腦卒中吞咽障礙患者連續(xù)護理干預(yù)效果的研究［J］.護理管理雜志，2010，10(9)∶633 －634.

［8］周惠嫦，張盤德.腦卒中吞咽障礙的研究進展［J］.神經(jīng)損傷與功能重建，2006，1(1)∶54－56.