彩色多普勒血流顯像在甲狀腺機能亢進診斷中的應用

柏巍 李偉

甲狀腺功能亢進是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病。近代研究證明:甲狀腺功能亢進是在遺傳的基礎上，因感染、精神創(chuàng)傷等因素應激而誘發(fā)，屬于抑制性T淋巴細胞功能缺陷所致的一種器官特異性自身免疫病。其可能與自身TSH受體抗體、抑制性T淋巴細胞功能缺陷、遺傳因素、精神因素、感染因子等因素有關［1，2］。甲狀腺功能亢進的診斷可依據典型的臨床表現及相關實驗室檢查可做出初步診斷，但是，超聲檢查對甲狀腺功能亢進的診斷及鑒別診斷有很大的臨床意義，具有一定的特異性，特別是彩色多普勒超聲，具有很高的特異性［3，4，6，9，12，15］，彩色多普勒超聲對甲狀腺功能亢進治療前及治療后聲像圖特征表現具有一定差異，對臨床有一定實用價值，能夠正確引導臨床治療，對治療效果的評價有很大的臨床意義。

超聲檢查用于甲狀腺功能亢進診斷始于20世紀80年代，經過長期的研究探索和總結，普遍認為在甲狀腺功能亢進與一些彌漫性甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷方面，二維灰階超聲缺乏特異性［5，10］，而彩色多普勒血流顯像具有很高的特異性［5，8，10］，但有部分文獻表明彩色多普勒的特異性有一定的局限性［4，6，7，8，11，15］?，F將彩色多普勒超聲在甲狀腺功能亢進中應用簡述如下。

1 二維灰階超聲

正常甲狀腺實質回聲密集均勻，而甲狀腺功能亢進表現為甲狀腺不同程度彌漫性腫大，邊緣相對不規(guī)則，可呈分葉狀，包膜欠平滑，邊界欠清晰，光點回聲分布均勻或不均勻，可呈低回聲、結節(jié)樣回聲、細線狀回聲及網格狀回聲［1～3，12］。甲狀腺功能亢進是彌漫性甲狀腺疾病的其中一種，它與其他彌漫性甲狀腺疾病如甲狀腺炎(包括急性、亞急性、慢性甲狀腺炎)、單純性甲狀腺腫、結節(jié)性甲狀腺腫一樣，聲像圖特征都可表現為甲狀腺彌漫性腫大，內光點分布均勻或不均勻，可呈低回聲、結節(jié)樣回聲、細線狀回聲及網格狀回聲［4～5，7～8，10］由于這些彌漫性甲狀腺疾病的聲像圖特征表現極為相似，二維灰階超聲沒有具體的量化標準，因而光憑二維灰階超聲表現很難將甲狀腺功能亢進與其他彌漫性甲狀腺疾病進行鑒別診斷［3，5，7，10，15］。為尋找超聲診斷甲狀腺功能亢進的新途徑及鑒別方法，人們開展對彩色多普勒超聲的研究。

2 彩色多普勒超聲

彩色多普勒用于甲狀腺功能亢進診斷的研究主要集中在觀察甲狀腺實質的血供情況及甲狀腺動脈的血流流速情況兩個方面。

2.1 甲狀腺實質的血供情況 正常甲狀腺實質的彩色多普勒表現為少量散在的星點狀、細線狀血流信號，靠近腺體上極可見纖細的分枝狀血流信號，其亮度較暗［5，7～8，17］。甲狀腺功能亢進時，由于甲狀腺濾泡細胞呈彌漫性增生，濾泡數增多，濾泡間質血管豐富、充血和彌漫性淋巴細胞浸潤，且伴有淋巴濾泡形成，血管增生，血管擴張，因而甲狀腺實質內的血流信號可明顯增粗、增多，呈彌漫性或局限性星點狀和樹枝狀彩色血流分布，將其描述為“火海征”［3～4，6～7，9，12～13，15～17］。有部份作者認為這種“火海征”不存在于正常甲狀腺和其他甲狀腺疾病中，為甲狀腺功能亢進的特異性聲像圖征象，具有顯著的診斷和鑒別診斷價值［4～6，8，11，15］。但也有文獻報道，這種“火海證”并不是甲狀腺功能亢進的特有征象，在一些急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎、亞臨床甲狀腺功能低下的病例中同樣能觀察到類似甲狀腺功能亢進的“火海征”表現［6，7，15］。此外，部分甲狀腺功能亢進患者的血流特征也不完全表現為“火海征”。劉蜻蜻等［15］觀察30例甲狀腺功能亢進患者表現為“火海征”的為25例，其余5例未表現為“火海征”，分析其與甲狀腺病理改變有關。溫賜祥等［6］觀察60例甲狀腺功能亢進患者表現為“火海征”的為39例，其余21例未表現為“火海征”，其呈彌散性小斑點狀、斑片狀、粗點狀的血流信號。鄭玉鳳等［8］報道，輕度甲狀腺功能亢進僅表現為甲狀腺腺體內血流信號增多，重度甲狀腺功能亢進才表現為“火海征”。劉鵬鷹等［11］觀察30例甲狀腺功能亢進患者表現為“火海征”的只有7例，其余23例未表現為“火海征”，其表現為粗網、粗條狀或點狀血流信號。李志艷等［4］觀察的76例甲狀腺功能亢進患者表現為“火海征”的只有28例，占36.8%。這些資料說明，甲狀腺功能亢進患者的彩色多普勒表現不一，腺體內血流信號可豐富如“火海征”，也可僅輕度增多如斑點狀、斑片狀，條狀血流信號，因這些表現還可存在于其他甲狀腺疾病中，故其特異性不高，存在局限性，固難以憑此對甲狀腺功能亢進作出診斷和鑒別診斷［3，7，9］。

2.2 甲狀腺動脈的血流流速表現 甲狀腺的血供主要來自左、右甲狀腺上、下動脈，其正常內徑約2 mm左右，表現為收縮期單向血流，舒張期下降，呈低振幅波形、一般認為收縮期最大流速為22～33 cm/s，舒張期最低流速為12～22 cm/s，阻力指數(RI)為 0.5～0.7 左右［1～4，12，17］。甲狀腺功能亢進時甲狀腺上、下動脈增寬，其內徑＞2 mm，血流似“噴火?！保逯盗魉僭龈?，可大于 70 cm/s［2～4，12］，脈沖多普勒呈高速低阻形頻譜，上升支快、下降緩慢，頻譜窄，舒張期呈45°坡度改變［7，13～14］，高速湍流為甲狀腺功能亢進時甲狀腺上動脈的血流特征，對甲狀腺功亢進的診斷具有顯著意義［3，13～15，17］。有部分作者認為，甲狀腺上、下動脈的峰值流速對甲狀腺功能亢進的診斷比腺體內的血供情況更具敏感性［4，15］。雖然一些疾病如橋本氏甲狀腺炎、亞臨床甲狀腺功能低下等也可導致甲狀腺動脈的峰值流速增高，但尚遠不及甲狀腺功亢進的增高程度［7，12］。然而，峰值流速要增高到什么程度才對甲狀腺功亢進的診斷有意義，目前又無公認的臨界值，但是通過脈沖多普勒對甲狀腺動脈各項血流動力學參數的測定而得出血流量，亦為臨床定量分析甲狀腺功能亢進的程度提供了快速、高效可靠的依據，對甲狀腺功能亢進治療中可作為有效的評價指標。據文獻報道，甲狀腺功能亢進時的峰值流速差異較大，范圍在 40～190 cm/s之間［1～3、5，7，8，10］，分析出現差異的原因，可能與甲狀腺功能亢進的輕重、病程的長短、是否接受過甲狀腺功能亢進的治療及操作者對彩超儀的調節(jié)等因素有關［4，8］。關于甲狀腺功能亢進時的 RI值，文獻報道較為一致，在0.5～0.7左右，它與其他彌漫性甲狀腺疾病比較無顯著性差異，無診斷及鑒別診斷價值。

綜上所述，對甲狀腺功能亢進的診斷，應該綜合分析，彩色多普勒超聲對甲狀腺功能亢進的診斷具有重要作用，但是其特異性不是很高，有一定的局限性，并且目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，所以有待我們作進一步的研究和總結。超聲工作者在診斷甲狀腺功能亢進的過程中，應結合病史、體征及實驗室檢查資料進行綜合分析、判斷，這樣才能避免漏誤診，提高診斷符合率。

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