兒童咳嗽變異性哮喘93例臨床分析

劉堅(jiān) 李雪云

咳嗽變異性哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)CVA)是一種無(wú)典型哮喘喘鳴的支氣管哮喘類(lèi)型，慢性咳嗽是 CVA的惟一臨床癥狀［1］，在兒科診療過(guò)程中極易誤診，現(xiàn)將我院門(mén)診于2003年11月至2010年6月收治的93例CVA患兒的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組93例患兒均符合2004年中華兒科學(xué)會(huì)呼吸組制定的CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男52例，女41例。年齡1歲10個(gè)月至13歲，其中1歲10個(gè)月至3歲9例，4歲至6歲35例，7歲至13歲49例，平均年齡8.6歲。病程2月至1.5年，平均病程10.5個(gè)月。既往有過(guò)敏性疾病史59例(占總數(shù)的63.4%)，其中過(guò)敏性鼻炎31例，蕁麻疹10例，濕疹21例，食物及藥物過(guò)敏6例。家族史中一、二級(jí)親屬有哮喘史者42例(占總數(shù)的45.2%)。季節(jié)性發(fā)病38例，其中秋冬季發(fā)病24例，春季14例，其余無(wú)明顯季節(jié)性。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患兒均有不同程度的咳嗽，干咳71例(占總數(shù)的76.3%)，咳少許白黏痰22例。伴有鼻塞、流涕癥狀的35例。67例以夜間晨起為重，26例無(wú)明顯晝夜規(guī)律;運(yùn)動(dòng)后咳嗽加劇55例;接觸冷空氣后咳嗽加劇11例;聞到刺激性氣體后咳嗽加劇15例;咳劇時(shí)伴胸悶、氣促者35例。體格檢查:84例體溫正常，9例有一過(guò)性發(fā)熱，體溫37.5℃ ～39.3℃;咽部充血37例;雙肺呼吸音粗42例，呼吸音正常51例;所有病例均未聞哮鳴音。

1.3 輔助檢查 本組93例患兒外周血白細(xì)胞基本正?；蛏杂衅撸?.35×109～1 2.58×109/L之間，分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主。嗜酸細(xì)胞增高8例，在510×106～600×106/L之間。胸部X線(xiàn)檢查:59例兩肺紋理增粗，其余胸片檢查正常。＞7歲的49例患兒在發(fā)作期間做呼氣流量峰值(PEF)測(cè)定，20例小于預(yù)計(jì)值的80%。過(guò)敏原檢測(cè)(皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn))陽(yáng)性58例。

1.4 誤診誤治情況 93例患兒中有67例曾有誤診經(jīng)歷，占總數(shù)的72.0%，其中誤診為支氣管炎的43例(占64.2%)，反復(fù)上呼吸道感染15例(占22.4%)，慢性咽炎 9例(占13.4%)。誤診時(shí)間最長(zhǎng)1.5年，最短2月。所有誤診病例均反復(fù)交替靜脈注射多種抗生素，抗生素使用時(shí)間最長(zhǎng)間斷累積達(dá)1年。有39例患兒家屬反映治療期間咳嗽稍有緩解，停藥病情即反復(fù)。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

2.1 治療方法 93例患兒確診后均按照兒童支氣管哮喘防治常規(guī)中的GINA方案治療，即按照患兒發(fā)作的級(jí)別，每天吸入糖皮質(zhì)激素(普米克或必可酮)100～400ug/d，2次/d，臨床控制三個(gè)月后，降級(jí)治療直至停藥。按需吸入β2受體激動(dòng)劑(喘樂(lè)寧)或口服氨茶堿片4～6 mg/(kg·d)?？诜娣移?，小于3歲每晚1 mg，＞3歲，早晚各一次，1 mg/次，療程3～6個(gè)月。如停藥后復(fù)發(fā)則重復(fù)以上治療，總療程3個(gè)月至2.5年。

2.2 結(jié)果 23例3～5 d咳嗽消失，45例5～10 d咳嗽消失，25例于治療20 d咳嗽消失，10 d內(nèi)咳嗽消失68例，占總數(shù)的73.1%，所有病例20 d內(nèi)均達(dá)臨床控制。復(fù)查呼氣流量峰值(PEF)測(cè)定，均大于預(yù)計(jì)值的80%。隨訪3個(gè)月至1年，36例(38.7%)無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)不良反應(yīng);33例(35.5%)患感冒后出現(xiàn)咳嗽，予對(duì)癥治療及短期吸入β2受體激動(dòng)劑，即得到控制。10例(10.8%)復(fù)發(fā)，出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽，重復(fù)以上治療方法，癥狀再次得到控制;11例(11.8%)轉(zhuǎn)成典型的支氣管哮喘，兩肺出現(xiàn)哮鳴音，予哮喘常規(guī)治療，病情控制;3例(3.2%)咳嗽消失1個(gè)月后病例流失。

3 討論

CVA是支氣管哮喘的一種特殊類(lèi)型，也是引起兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病之一，慢性咳嗽常為CVA的惟一臨床癥，以夜間及晨起時(shí)為甚，干咳為主。目前CVA的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其本質(zhì)與哮喘相同，以持續(xù)性的氣管炎癥與氣管高反應(yīng)性為特點(diǎn)，但無(wú)喘息發(fā)作，咳嗽而無(wú)典型哮喘的喘息的機(jī)理有學(xué)者認(rèn)為:CVA的慢性炎癥主要發(fā)生在大呼吸道，該部位的咳嗽感覺(jué)器最豐富，因而CVA的慢性炎癥主要引起咳嗽。而普通哮喘的慢性炎癥多發(fā)生在中小呼吸道，此處咳嗽感覺(jué)器相對(duì)較少，管腔較小，慢性炎癥刺激導(dǎo)致平滑肌痙攣、氣道狹窄、阻塞而出現(xiàn)典型的哮喘喘息［3］。CVA一旦確診，即按支氣管哮喘方案治療，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、吸入糖皮質(zhì)激素治療效果好，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)影響［4］。由于本病臨床表現(xiàn)單一，且無(wú)特異性，無(wú)明顯陽(yáng)性體征，臨床上極易誤診，誤診率可高達(dá) 82.5%［5］。國(guó)內(nèi)外均有研究報(bào)道［6，7］，CVA 患者如不及早診治，約有10% ～33%的成人及50% ～80%的兒童可發(fā)展成典型的哮喘。

通過(guò)對(duì)本組93例CVA患兒的臨床分析，誤診的原因主要考慮為:①對(duì)CVA的認(rèn)識(shí)不足是主要原因，一些醫(yī)師對(duì)支氣管哮喘的新知識(shí)、新概念理解和接受不同，因而對(duì)僅有咳嗽而沒(méi)有哮鳴音的CVA反復(fù)多次應(yīng)用抗生素?zé)o效的情況下，仍未意識(shí)到其為支氣管哮喘的一種特殊類(lèi)型。②詢(xún)問(wèn)病史不詳細(xì)，特別是未詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史及家族史，不能全面掌握患者的發(fā)病特點(diǎn)，僅憑單一的癥狀、體征就下結(jié)論。③部分醫(yī)生濫用皮質(zhì)激素，在使用抗生素的同時(shí)，加用了激素治療，使病情一度好轉(zhuǎn)，從而認(rèn)為抗生素治療有效而誤診為細(xì)菌感染性疾病，但未經(jīng)系統(tǒng)治療，停藥后病情又反復(fù)。④醫(yī)患關(guān)系不良，相互之間缺乏基本的信任及必要的溝通，即使考慮到本病，有的家屬也不相信患兒患哮喘或擔(dān)心長(zhǎng)期吸入激素有不良反應(yīng)而拒絕系統(tǒng)治療。

綜上所述，CVA是一種誤診率極高而容易貽誤治療的疾病，一旦誤診，大量抗生素的使用以及病情得不到有效的控制將影響患兒的身心健康，并且加重患兒家庭不必要的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。作為兒科臨床醫(yī)生，首先要加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，工作中盡職盡責(zé)，加強(qiáng)與患兒及家屬的溝通，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面掌握患者的發(fā)病特點(diǎn)，特別是對(duì)于反復(fù)咳嗽大于一個(gè)月、應(yīng)用多種抗生素治療無(wú)效或停藥后多次反復(fù)的患兒要警惕本病，對(duì)疑似病例可予支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療，做到及早診斷、規(guī)范治療、控制病情、降低復(fù)發(fā)。

［1］向莉，胡儀吉.咳嗽變異性哮喘的診治．實(shí)用 兒科臨床雜志，2003，18(10):777．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)．中華兒科雜志，2004，42(2):100-104．

［3］王瑩，陸小霞，陳和斌.慢性咳嗽的病因診斷．實(shí)用兒科雜志，2004，19(4):291-292．

［4］王風(fēng)華，周武杰，翟所迪，等.哮喘兒童使用吸入性糖皮質(zhì)激素安全性評(píng)價(jià)．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(8):580-582．

［5］姜紅，羅鋼，姜紅坤，等.兒童咳嗽變異性哮喘160例臨床．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(3):636-637．

［6］陳魯.小兒咳嗽變異性哮喘誤診原因分析．第四軍醫(yī)大學(xué)報(bào)，2008，17(1):40．

［7］Todokoro M，Mochizuki H，Tokuyama K，et al.Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma．Annals of Allergy Asthma，Immunology，2003，90(6):652-659．