輔助通氣治療老年呼吸衰竭42例臨床分析

魯華

在嚴(yán)重呼吸衰竭(缺氧、二氧化碳潴留)的情況下，使用呼吸機(jī)與人的肺臟構(gòu)成完全封閉系統(tǒng)，完全可以代替肺臟功能，維持呼吸，改善缺氧，迅速排除體內(nèi)二氧化碳，保證機(jī)體重要器官的功能。我科自2004年7月至2010年11月期間使用機(jī)械通氣對(duì)42例老年呼吸衰竭患者進(jìn)行了臨床觀察治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 呼吸衰竭患者42例，男24例，女18例;年齡55～78歲，平均61歲。按病種分為肺疾病組24例，其中慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭20例，慢阻肺肺大皰合并呼吸衰竭3例，慢阻肺氣胸合并呼吸衰竭1例。心臟病組18例，其中原發(fā)性高血壓、急性肺水腫、呼吸衰竭2例，冠心病、急性肺水腫、呼吸衰竭9例，冠心病、嚴(yán)重心律失常、呼吸衰竭3例，老年退行性瓣膜病、急性心衰心律失常3例，風(fēng)心病、急性肺水腫心律失常1例。

1.2 治療方法 42例患者除按常規(guī)給氧、藥物治療外，迅速建立人工氣道，經(jīng)口氣管插管25例，氣管切開(kāi)17例。人工氣道建立后，接DriggⅡ型呼吸機(jī)。機(jī)械通氣前情況:①42例患者均有昏迷或淺昏迷。②呼吸頻率＜10次/min 31例;呼吸頻率＞45次/min 9例。③血?dú)夥治?PaO2＜45 mm Hg，SaO2＜60%占全部患者。機(jī)械通氣設(shè)置:A/C方式給予通氣治療，潮氣量一般選用8 ml/kg(肺大皰、氣胸選用6 ml/kg);呼吸頻率18次/min;呼吸比I∶E=1∶2;吸氧濃度60%左右;外源性呼氣末正壓(PEEP)初選0～2 cmH2O，急性肺水腫加用PEEP 5～10 cmH2O;氣道壓力報(bào)警上限40 cmH2O;分鐘通氣量報(bào)警設(shè)置3～10L/min。上機(jī)后觀察患者意識(shí)狀態(tài)、血?dú)夥治龅?。脫機(jī)條件:意識(shí)清，自主呼吸恢復(fù)正常，原發(fā)病及并發(fā)癥得到控制，痰量明顯減少，血?dú)夥治?PaO2＞60 mm Hg，PaCO2＜50 mm Hg，吸氧濃度＜40%，SaO2＞90%，潮氣量穩(wěn)定，自主呼吸頻率20次/min左右。脫機(jī)方式:采用同步間歇指令通氣(SIMV)或SIMV+PS(壓力支持)脫機(jī)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 脫機(jī)成功，好轉(zhuǎn)出院32例，成功率76.2%，其中有3例經(jīng)2次以上插管和機(jī)械通氣。死亡10例，死亡率23.8%，其中未脫機(jī)死亡8例(19%)，脫機(jī)后2～9 d死亡2例(4.9%);主要死亡原因是多器官功能衰竭及嚴(yán)重的心律失常。

2.2 上機(jī)通氣時(shí)間 1～36 d，平均7 d。有4例插管超過(guò)20 d后改為氣管切開(kāi)。

2.3 通氣過(guò)程 ①早期有3例出現(xiàn)呼吸性堿中毒，需要調(diào)整呼吸參數(shù)。②有8例急性肺水腫患者通氣開(kāi)始1～4 h內(nèi)SaO2＜90%，漸加用PEEP 5～10 cmH2O，增加吸氣時(shí)間，調(diào)整吸呼比I∶E=1∶(1.2～1.5)，可使患者SaO2＞90%。③大部分時(shí)間峰壓水平在20～50 cmH2O，平臺(tái)壓15～40 cmH2O，氣道壓力超過(guò)壓力上限主要為氣道內(nèi)分泌物增多，通過(guò)吸痰、霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺等藥物后，氣道峰壓可下調(diào)。

2.4 內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)監(jiān)測(cè) 對(duì)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病例測(cè)定上機(jī)后及撤機(jī)前的內(nèi)源性PEEPi，肺疾病組上機(jī)后PEEPi為4～13 cmH2O，平均7.9 cmH2O。心臟病組PEEPi為0～6 cmH2O，平均2.7 cmH2O。肺疾病組明顯高于心臟病組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P＜0.001。上機(jī)后經(jīng)霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺等藥物后測(cè)定PEEPi，肺疾病組為3～7 cmH2O，平均4.8 cmH2O，吸入霧化劑后PEEPi較吸入前下降(P＜0.001)。心臟病組撤機(jī)前平均 2.4 cmH2O，與吸入前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示慢阻肺患者病情危重時(shí)，PEEPi增高，霧化治療后PEEPi降低。

2.5 并發(fā)癥 患者不能耐受插管自行拔管2例，肺不張2例，插管出血5例，通過(guò)床邊支氣管鏡吸痰后復(fù)張，42例均未出現(xiàn)氣壓傷。

2.6 撤機(jī) 采用SIMV或SIMV+PS成功33例;有2例較長(zhǎng)時(shí)間用SIMV未能撤機(jī)者，改用PS后，在1～3 d內(nèi)撤機(jī)成功。

3 討論

老年人因臟器功能的減退，在原有心、肺疾病的基礎(chǔ)上，受勞累、受涼、感染等因素的影響，易出現(xiàn)急性呼吸衰竭。對(duì)42例老年患者用機(jī)械通氣治療，成功率約76.2%，說(shuō)明老年人在急性呼吸減退時(shí)，給予常規(guī)治療效果差時(shí)，特別是伴有意識(shí)障礙，輔助機(jī)械通氣是有效的治療手段。怎樣選擇適當(dāng)?shù)腣t，特別是在老年人生理功能減退的情況下，是臨床應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的實(shí)際問(wèn)題。對(duì)42例老年患者機(jī)械通氣結(jié)果表明，用6～8 ml/kg比較適宜。42例均未出現(xiàn)氣壓傷，3例肺大皰病例亦未出現(xiàn)氣胸。通過(guò)監(jiān)測(cè)SaO2和血?dú)夥治鼋Y(jié)果表明，多數(shù)病例能在短期內(nèi)改善缺氧癥狀，消除二氧化碳潴留，部分病例PaO2達(dá)不到理想水平或SaO2未能達(dá)到90%的急性肺水腫患者可通過(guò)逐漸提高PEEP水平，改善缺氧。2例肺不張患者則可通過(guò)床邊吸痰得到解決。建立人工氣道要，要根據(jù)患者具體情況來(lái)選擇，經(jīng)口插管或氣管切開(kāi)，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。急性肺水腫病例經(jīng)用PEEP后，SaO2明顯提高，提示對(duì)急性肺水腫的患者亦可以逐漸提高PEEP，增加肺泡的氧和能力，改善缺氧情況，通過(guò)對(duì)慢阻肺患者PEEPi測(cè)定，發(fā)現(xiàn)患者病情惡化，PEEPi處于較高水平，明顯高于其他心臟病患者。通過(guò)霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴胺等支氣管擴(kuò)張藥物后，PEEPi會(huì)下降。因此認(rèn)為急性肺水腫患者機(jī)械通氣時(shí)宜適當(dāng)PEEP，而慢阻肺患者則應(yīng)用霧化吸入改善氣道通氣能力。采用SIMV方法，逐漸減少每分鐘通氣量、呼吸頻率等對(duì)心、肺疾病患者的影響是較好的撤機(jī)方法，安全可靠，對(duì)使用SIMV撤機(jī)不順利者，改用PS模式撤機(jī)。用PS脫機(jī)時(shí)，脫機(jī)前吸氣壓力＜10 cmH2O則易成功。而SIMV+PS撤機(jī)模式結(jié)合兩者之優(yōu)點(diǎn)，為一種較好的脫機(jī)方式。

［1］陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué).第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:1201-1296，1511-1515．

［2］葉任高，陸再英主編．內(nèi)科學(xué).第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:57-63，134-176．