鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)38例臨床分析

劉勝剛

鼻內(nèi)鏡技術(shù)與鼻眼相關(guān)外科學(xué)的建立和發(fā)展，為外科治療慢性淚囊炎提供了一個(gè)新技術(shù)，即在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)行淚囊鼻腔造孔術(shù)，療效比傳統(tǒng)的鼻外進(jìn)路手術(shù)療效有所提高，且可以同時(shí)處理鼻腔鼻竇病變，避免顏面部瘢痕，創(chuàng)傷輕，我科自2006年8月至2011年9月以來(lái)該術(shù)式治療38例慢性淚囊炎患者，取得滿(mǎn)意療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者38例，男15例(15眼);女23例(25眼)，女雙眼2例;年齡16～63歲，平均35歲;病程10個(gè)月至4年。均有不同程度的溢淚、溢膿病史。壓迫淚囊及沖洗淚道有膿性分泌物溢出，淚道探通術(shù)無(wú)效，常規(guī)鼻腔、鼻竇CT檢查，示其中2例上頜竇充滿(mǎn)鼻息肉，4例鼻中隔嚴(yán)重偏曲，1例中鼻甲肥大。

1.2 手術(shù)方法 取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾:鼻腔內(nèi)應(yīng)用1%地卡因腎上腺素棉片充分收縮及表面麻醉，2%利多卡因作鼻丘及黏膜下浸潤(rùn)麻醉，2例鼻竇息肉和4例鼻中隔偏曲，1例中鼻甲肥大首先處理。以中鼻甲及下鼻甲附著處分別為上、下界，在鉤突前鼻腔外側(cè)壁上定出12 mm×12 mm區(qū)域;切開(kāi)粘骨膜，鈍形分離并去除粘骨膜;用電鉆或咬骨鉗作一12 mm×12 mm的骨窗，充分暴露淚囊，從下淚點(diǎn)導(dǎo)入探針頂起淚囊內(nèi)側(cè)壁，或用透光法、測(cè)量法以確定淚囊切口位置;用黏膜刀切開(kāi)淚囊，切開(kāi)的淚囊后瓣覆蓋骨窗后緣，清除骨窗周?chē)切技梆つそM織，用生理鹽水沖洗淚囊，將7號(hào)針芯外套腰麻管長(zhǎng)約12～15 mm經(jīng)下淚點(diǎn)導(dǎo)入，鼻內(nèi)淚囊造孔導(dǎo)出，其上端置于淚總管，下端縫合于中鼻甲緣，鼻腔內(nèi)不需填塞［1］，所有患者術(shù)后前3 d用慶大霉素4萬(wàn)U，地塞米松5 mg沖洗淚道，1次/d，其后改為每周1次，1月后改為半月1次，直至痊愈。術(shù)后鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔內(nèi)分泌物，觀察鼻內(nèi)造孔置管處有無(wú)肉芽;注意擴(kuò)張管有無(wú)脫落，沖洗淚道通暢，患者流淚、溢膿消失，3個(gè)月拔出擴(kuò)張管。

2 結(jié)果

38例患者按宋照營(yíng)［2］的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，治愈:流淚、溢膿癥狀消失，沖洗淚道通暢，1%熒光素液滴眼，5～10 min鼻腔內(nèi)出現(xiàn)熒光素;好轉(zhuǎn):溢膿消失，流淚減輕，沖洗淚道通暢，1%熒光素液滴眼，鼻腔內(nèi)無(wú)熒肖素;無(wú)效:癥狀無(wú)改善，淚道沖洗不通。術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年，治愈38只眼，鼻淚管沖洗通暢，無(wú)溢淚現(xiàn)象，治療率(95%)，2只眼好轉(zhuǎn)，沖洗淚道通暢，少量流淚，總有效率(100%)。

3 討論

慢性淚囊炎的治療以往多采用經(jīng)鼻外皮膚切口作淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)野小而深，操作不便，需斷開(kāi)內(nèi)眥韌帶，出血多且難止，損傷較重，術(shù)后反應(yīng)明顯，易至吻合口閉鎖，尤其是面部遺留瘢痕，并有高達(dá)3% ～15%的失敗率［3］。而采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)無(wú)面部瘢痕，直視下操作，同時(shí)處理鼻腔內(nèi)引起鼻淚管阻塞的病變，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，損傷較小，反應(yīng)輕［4］，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，痊愈率高。據(jù)研究表明，譚淑華等采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)治愈率達(dá)95%［5］;吳紅在淚囊鼻腔造口處植入替爾氏皮片使成功率提高到98.68%［6］;從手術(shù)及術(shù)后效果方面，本組結(jié)合鼻內(nèi)鏡優(yōu)點(diǎn)，克服吻合口肉芽組織形成。瘢痕增生及膜的形成，采用腰麻管擴(kuò)張管，明顯減少并發(fā)癥，有效率達(dá)100%。不過(guò)手術(shù)中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:①手術(shù)操作的關(guān)鍵是:淚囊在鼻腔內(nèi)的準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的首要條件［7］，鼻內(nèi)淚囊定位，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用透光法、測(cè)量法或探針導(dǎo)行確定，一般不會(huì)找不到淚囊。②骨孔的大小是另一影響手術(shù)成功的因素［7］。鼻腔內(nèi)粘連、造孔區(qū)的肉芽生長(zhǎng)、瘢痕收縮造孔處的堵塞都是手術(shù)失敗的主要原因，而導(dǎo)致上述情況的關(guān)鍵是骨孔的大小。只有骨孔開(kāi)放充分，完全暴露淚囊內(nèi)壁，才能使淚囊孔最大化。③術(shù)后放置腰麻管擴(kuò)張，可有效地避免術(shù)后黏膜修復(fù)瘢痕攣縮導(dǎo)致造孔閉塞。小淚囊患者術(shù)中骨窗鑿開(kāi)及淚囊內(nèi)壁切除后造孔范圍限制，擴(kuò)張管的放置更是十分必要。鼻腔黏膜操作后一般1～3個(gè)月上皮化，故術(shù)后放置淚囊擴(kuò)張管，多于術(shù)后3個(gè)月拔出。④處理鼻腔內(nèi)局部病變是提高手術(shù)后治愈率的一個(gè)因素。通過(guò)處理鼻內(nèi)局部病變使述野擴(kuò)大，減少了術(shù)后鼻內(nèi)粘連。術(shù)后鼻腔沖洗，內(nèi)鏡下清理術(shù)腔的干痂或肉芽，對(duì)保持造孔的開(kāi)放狀態(tài)有重要作用。鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)淚囊造孔術(shù)與傳統(tǒng)鼻外徑路手術(shù)比較，具有簡(jiǎn)單、損傷小、快捷、無(wú)面部瘢痕、患者痛苦小、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

［1］許庚，李源主編.內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué).廣州:暨南大學(xué)出版社，1994:206-210．

［2］宋照營(yíng)，郭光，王京敏，等.鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎.臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15:81-82．

［3］許庚，李源.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊造口術(shù).國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)，1995，19(2):80-82．

［4］王榮光，許庚，郭寶煌，著.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)圖解.北京:解放軍出版社，1998:183-184．

［5］譚淑華，曾新力.鼻內(nèi)窺境下淚囊鼻腔造孔術(shù).中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1996，14(10):608．

［6］吳紅.鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔淚囊切開(kāi)植皮術(shù)治療慢性淚囊炎.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，1998，16(8):496-497．

［7］周兵，唐忻，黃謙，等.鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)及影響預(yù)后的因素分析.耳鼻咽喉-頭頸外科，1995，2(4):204-207．