牙髓炎誤診為三叉神經(jīng)痛18例分析

邢龍

牙髓炎與三叉神經(jīng)痛屬于口腔科常見(jiàn)多發(fā)病。兩種病因疼痛時(shí)不能準(zhǔn)確定位，疼痛性質(zhì)劇烈，疼痛范圍都在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，所以?xún)煞N疾病臨床中經(jīng)常出現(xiàn)混淆，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)誤診誤治。我科自2003年1月至2010年12月共接診治療三叉神經(jīng)痛患者40例，其中有18例經(jīng)檢查確診為牙髓病，現(xiàn)將誤診原因作分析如下。

1 臨床資料

本組男10例，女8例，年齡30～66歲，平均48歲。發(fā)病時(shí)間最短15 d，最長(zhǎng)半年。主訴部位:牙痛13例，頭面部痛2例;頜骨疼痛1例;牙槽嵴黏疼膜痛1例;頰部組織疼痛1例。感染途徑:深齲14例，智齒牙髓炎2例;牙頸部楔狀缺損1例;牙周病1例。

2 典型病例

病例一:男，36歲，主訴:右側(cè)頭面痛已數(shù)月。曾在本市幾所醫(yī)院就診，診斷“三叉神經(jīng)痛”，給予常規(guī)中西藥及針灸，療效不佳。就診時(shí)右側(cè)顳部有明顯的觸診痛，右側(cè)上下頜亦時(shí)發(fā)疼痛，疼痛時(shí)間一般為1～2 min，較為劇烈，有時(shí)持續(xù)達(dá)一夜以上，咀嚼時(shí)不痛，過(guò)冷過(guò)熱不痛。查:18頰側(cè)牙頸部有深度齲洞，牙髓有活力，探痛(+)，叩痛(+)。15、16、17、45、46、47均無(wú)齲，口腔頜面部無(wú)明顯扳機(jī)點(diǎn)。X線示:38缺失，48進(jìn)中斜位阻生，28無(wú)齲，頰向低位阻生。診斷:18牙髓炎。治療:18開(kāi)髓治療，疼痛乃至，一月后拔出18。隨診6個(gè)月，無(wú)痛。

病例二:男性，61歲。主訴:左下牙床疼痛反復(fù)發(fā)作半月余。于半月前出現(xiàn)左下牙床疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次痛數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等。自感刷牙及進(jìn)食時(shí)加重，但洗臉說(shuō)話(huà)無(wú)明顯影響;有時(shí)夜間疼痛較重，并覺(jué)左側(cè)頭痛，在縣醫(yī)院診斷為“三叉神經(jīng)痛”，給予卡馬西平等藥口服十天無(wú)顯效。既往無(wú)牙痛史。隨來(lái)我院口腔科就診。查:面肌無(wú)抽搐，左右面部對(duì)稱(chēng)，面部無(wú)“扳機(jī)點(diǎn)”。36～38缺失，左下牙齦及頰、舌側(cè)黏膜未見(jiàn)異常;牙槽嵴未見(jiàn)膨隆。31、32、33、34均無(wú)異常。35牙頸部楔狀深缺損，無(wú)穿髓點(diǎn)，探診(++)，叩診(±)，冷、熱試驗(yàn)患者訴左下牙床有痛感，刺激移去后疼痛立即消失。診斷:35牙髓炎。給予局麻下牙頜面開(kāi)髓，用拔髓針拔髓后，鹽水沖洗根管，CP開(kāi)放引流。第二天復(fù)診時(shí)患者訴自發(fā)痛消失，再用冷、熱水試驗(yàn)無(wú)疼痛反應(yīng)。后經(jīng)根管治療，光固化樹(shù)脂修復(fù)牙頸部楔狀缺損。一周復(fù)診，患者左下牙床疼痛癥狀消失。

病例三:女，52歲，主訴:右側(cè)面部陣發(fā)性疼痛近一個(gè)月，進(jìn)食，夜間疼痛加重。在縣醫(yī)院口腔科就診，診斷“三叉神經(jīng)痛”，給予卡馬西治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。查:47遠(yuǎn)中鄰面深齲，無(wú)穿髓點(diǎn)，探診(-)，冷熱試(-)，叩痛(±)，探痛(+)。診斷:47急性牙髓炎。給予開(kāi)髓引流、自發(fā)痛消失，經(jīng)根管治療，全部癥狀消失。

3 討論

急性牙髓炎最容易與三叉神經(jīng)痛混淆，牙髓炎多由齲病引起，牙髓的痛覺(jué)傳導(dǎo)是由三叉神經(jīng)傳遞到大腦皮層，因牙髓的神經(jīng)纖維中無(wú)本體感覺(jué)，所以當(dāng)醫(yī)生檢查無(wú)齲洞時(shí)，可能就誤診為三叉神經(jīng)痛。急性牙髓炎的疼痛常擴(kuò)散到半側(cè)頭部，患者也常定位不清。口腔科常見(jiàn)疾病三叉神經(jīng)痛，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙痛的感覺(jué)，甚至牙齒叩診痛(扳機(jī)點(diǎn))。因此，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)不足醫(yī)師常將兩病相互混淆。為防止誤診誤治，除了要掌握好牙髓病診斷的基本知識(shí)和檢查技巧外，還應(yīng)了解牙髓病中的某些特殊臨床表現(xiàn)。根據(jù)患者病史、檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，就能正確的鑒別這兩種病。

誤診原因分析:

1.按誤診疾病“三叉神經(jīng)痛”應(yīng)用常規(guī)治療有效的方法，不僅無(wú)效，反而病情仍進(jìn)展，長(zhǎng)時(shí)間得不到明確診斷，延誤治療，就在于醫(yī)生的思路始終停留在某一疾病上，沒(méi)想到除三叉神經(jīng)痛外，急性牙髓炎也可導(dǎo)致同樣的疼痛。

2.自發(fā)性痛持續(xù)一晝夜以上的三叉神經(jīng)痛臨床上很少見(jiàn)，這一點(diǎn)與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛不同，應(yīng)引起醫(yī)生警惕，檢查是否由牙病引起。

3.牙髓炎的特點(diǎn):①可以找到齲壞的病源牙齒。②齲洞探痛明顯，可有扣痛。③冷熱刺激可引發(fā)疼痛發(fā)作。④疼痛可持續(xù)性，夜間加重。⑤疼痛可向頭顳部放射。⑥疼痛時(shí)不能明確指出疼痛部位。⑦病源牙開(kāi)髓引流即可止痛［1］。

4.三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn):①多在白天發(fā)作，驟發(fā)驟停。發(fā)作一次時(shí)間為幾秒至幾分鐘，能自行緩解。疼痛呈電擊樣、刀割樣、錐刺樣或燒灼樣，并沿三叉神經(jīng)的分支發(fā)射。②有激痛區(qū)(板擊點(diǎn))，在 洗臉、刷牙、進(jìn)食、說(shuō)話(huà)時(shí)觸及該區(qū)可以誘發(fā)劇痛。③疼痛發(fā)作時(shí)，常伴有面肌痙攣，成為痛性抽搐。④疼痛發(fā)作時(shí)，還可伴有植物神經(jīng)癥狀，如痛區(qū)潮紅、眼結(jié)膜充血、流淚、出汗、流涎等。⑤劇痛間歇期，患者三叉神經(jīng)各分叉的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能無(wú)異常［2］。

5.三叉神經(jīng)痛患者的面部在洗臉、刷牙、進(jìn)食、說(shuō)話(huà)時(shí)可激發(fā)疼痛，極為敏感，這種疼痛發(fā)作區(qū)域稱(chēng)為“觸發(fā)帶”或“扳機(jī)點(diǎn)”，其疼痛突然到來(lái)，而牙源性疼痛雖可有面部觸摸或按壓痛，但程度不如三叉神經(jīng)痛。

4 小結(jié)

三叉神經(jīng)痛，痛時(shí)有如刀割、撕裂、燒灼及電擊樣，是一種突發(fā)發(fā)作短暫而陣發(fā)性劇烈痛疼，牙髓炎與之不同。當(dāng)常規(guī)保守治療無(wú)效時(shí)，醫(yī)生必須擴(kuò)大思路，想到牙髓炎的可能。臨床確診疾病，必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、仔細(xì)檢查，留心鑒別診斷。一般牙源性疾病引起的疼痛常有齲洞，遇到外界的溫度或化學(xué)刺激可引起疼痛，而三叉神經(jīng)痛對(duì)溫度的反應(yīng)不大。牙髓如果已經(jīng)發(fā)炎或壞疽，可出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，疼痛的時(shí)間往往比三叉神經(jīng)痛長(zhǎng)些。牙髓神經(jīng)雖是三叉神經(jīng)分支，為無(wú)鞘神經(jīng)，牙髓炎疼痛不能定位，反而前后、上下顛倒。其疼痛與三叉神經(jīng)痛有很多差別，盡管有時(shí)牙痛很像三叉神經(jīng)痛，只要詳細(xì)檢查，總是可以鑒別清楚的。

［1］樊明文主編.牙體牙髓病學(xué).第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:194-196．

［2］邱蔚六主編.口腔頜面外科學(xué).第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:347．